Современная классификация сахарного диабета (СД), основанная на достижениях генетики и иммунологии, с достаточной точностью определяет известные типы заболевания [1, 5]. Однако нередки ситуации, когда клиническая картина СД при манифестации отличается от классического варианта течения [3, 4].
Цель исследования: выявить распространенность различных фенотипов и особенности клинического течения СД среди пациентов с впервые выявленным заболеванием.
Материалы и методы исследования
Определяли возрастные, гендерные и клинические особенности СД при манифестации заболевания. Изучали состояние углеводного и липидного обмена, а также наличие сопутствующей патологии у больных СД с впервые выявленным заболеванием [2, 6].
Исследовали значение гликозилированного гемоглобина (HbA1c) рефлектометром «Nyco Card READER II». HbA1c до 6,0 % считали показателем нормы, более 6,5 % – диагностическим критерием СД [1]. Значения общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови определяли стандартным биохимическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе «Sapphire 400» с помощью диагностических наборов фирмы «Human». При оценке липидных показателей исходили из нормативов Российских рекомендаций по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена [6].
Всем пациентам исследовали уровень С-пептида (референсные значения 160 – 1100 пмоль/л), назначали УЗИ поджелудочной железы с последующей консультацией гастроэнтеролога.
Статистический анализ проводили с помощью пакета прикладных статистических программ «Statistica 6.1» Результаты представлены в виде M ± σ, где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение, медианы Ме (25-й; 75-й процентиль). Для выявления взаимосвязи между показателями рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена (r). Различия при p < 0,05 считались статистически значимыми.
Результаты исследования и их обсуждение
Среди 56 пациентов с впервые выявленным СД у 16 % диагностирован СД 1 типа, у 37,5 % – СД 2 типа, у 18 % – СД на фоне хронического панкреатита (панкреатогенный); у 28,5 % – гестационный СД (ГСД).
При изучении особенностей манифестации СД 1 типа было выявлено, что для данного типа диабета характерны выраженные клинические признаки заболевания, молодой возраст, отсутствие АГ и ожирения у абсолютного большинства больных [1], табл. 1.
Анализ клинической картины СД 2 типа при впервые выявленном заболевании показал, что для большинства пациентов данной группы характерно наличие избыточной массы тела и ожирения, АГ, хронического панкреатита, встречаются сопутствующие макрососудистые осложнения (ИБС), наиболее выражена отягощенная наследственность по СД [3, 4]. У большинства пациентов с впервые выявленным панкреатогенным СД ожирение и АГ отсутствуют, данный тип СД чаще встречается у мужчин (80 %) с сопутствующим хроническим панкреатитом, табл. 1. Пациенты с впервые выявленным панкреатогенным СД отличались неблагоприятным алкогольным анамнезом.
При манифестации СД у большинства пациентов независимо от типа диабета выявлены нарушения липидного обмена, табл. 2.
Наиболее низкие показатели С-пептида характерны не только для пациентов с СД 1 типа, но и для больных с панкреатогенным СД, табл. 2.
Выявлена тесная положительная корреляционная взаимосвязь уровня С-пептида с показателями ОТ и ИМТ, табл. 3.
Корреляционная взаимосвязь уровня С-пептида с ИМТ отражает у больных с впервые выявленным СД высокую степень инсулинорезистентности на фоне абдоминального ожирения, сопровождаемую гиперинсулинемией. Высокие цифры гликемии и наличие кетонурии, свидетельствующие о тяжелом течении СД при манифестации, сопровождаются низким уровнем С-пептида и, следовательно, инсулиновой недостаточностью уже в период манифестации заболевания.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных с впервые выявленным сахарным диабетом
|
Параметры |
СД 1 типа (n = 9) |
СД 2 типа (n = 21) |
СД панкреатогенный (n = 10) |
ГСД (n = 16) |
|
|
Возраст, лет, Ме (25-й; 75-й процентиль) |
32 (30; 45) |
48 (38; 62) |
53 (39;60) |
34,5 (30; 37) |
|
|
Пол, муж. / жен., % |
55 / 45 |
62 / 38 |
80 / 20 |
100/16 |
|
|
Индекс массы тела, кг/м2, (М ± σ) |
23,8 ± 3,9 |
29,9 ± 4,7 |
23,8 ± 5,0 |
29,1 ± 4,3 |
|
|
Масса тела, абс. число больных |
дефицит массы |
0 |
0 |
1 |
– |
|
нoрмальная масса |
6 |
1 |
5 |
5 |
|
|
избыточная масса |
2 |
10 |
3 |
– |
|
|
ожирение I–III степени |
1 |
10 |
1 |
11 |
|
|
АГ, %/абс. число больных |
5/1 |
75/15 |
20/4 |
37/6 |
|
|
АГ, абс. число больных |
без АГ |
8 |
6 |
6 |
– |
|
АГ 1 степени |
0 |
4 |
0 |
6 |
|
|
АГ 2-3 степени |
1 |
11 |
4 |
– |
|
|
ИБС, абс. число больных |
– |
2 |
1 |
– |
|
|
Хронический панкреатит, %/абс. число больных |
– |
90/9 |
70 /7 |
– |
|
|
Отягощенная наследственность по СД 2 типа, %/абс. число больных |
9/2 |
64/14 |
27/6 |
25/4 |
|
|
Злоупотребление алкоголем, %/абс. число больных |
– |
– |
80/8 |
– |
|
Таблица 2
Характеристика углеводного и липидного обмена у больных с впервые выявленным сахарным диабетом
|
Параметры |
СД 1 типа (n = 9) |
СД 2 типа (n = 21) |
СД панкреатогенный (n = 10) |
ГСД (n = 16) |
|
HbA1c, % |
12,9 |
9,5 |
11,2 |
7,1 |
|
Дислипидемия, % больных/абс. число больных |
77 /7 |
80/17 |
70/7 |
80/12 |
|
С-пептид, пмоль/л, Ме (25-й; 75-й процентиль) |
200,4 (131,2; 302,1) |
649, 1 (435,4; 819,8) |
183,7 (137,1; 291,2) |
789,5 (435,2; 919,9) |
Таблица 3
Корреляционные взаимосвязи (r) уровня С-пептида с наличием абдоминального ожирения и тяжестью впервые выявленного сахарного диабета
|
ОТ |
ИМТ |
Гликемия при поступлении |
Кетонурия |
Потеря массы тела |
|
|
С-пептид |
r = 0,6 |
r = 0,7 |
r = – 0,3 |
r = – 0,3 |
r = – 0,2 |
Таблица 4
Основные факторы риска гестационного сахарного диабета, n = 16
|
Параметры |
Значения |
|
Возраст, лет, Ме (25-й;75-й процентиль) |
34,5 (30; 37) |
|
Ожирение до беременности, % |
69 |
|
Отягощенная наследственность по СД 2 типа, % |
25 |
|
АГ, % |
37 |
|
Дислипидемия, % |
80 |
В большинстве случаев пациенты при манифестации диабета имели классические признаки заболевания. Однако 22 % больных с впервые выявленным СД 1 типа имели нетипичную клиническую картину заболевания. Симптомы и начальное течение соответствовали клинической картине СД 2 типа (средний возраст, отсутствие кетоза и высокой гипергликемии), что позволяет предположить наличие латентного аутоиммунного диабета взрослых (LADA-диабет). LADA-диабет – это особый вариант развития СД, наблюдаемый у взрослых, при котором симптомы и начальное течение соответствуют клинической картине СД 2 типа, но характерно наличие иммунологических маркеров (антитела к бета-клеткам поджелудочной железы и ферменту глутаматдекарбоксилазе).
Среди пациентов с впервые выявленным СД 2 типа также отмечена фенотипическая неоднородность: у 14 % больных клиническая картина заболевания не соответствовала классической манифестации СД 2 типа и предполагала наличие MODY-диабета (молодой возраст, отсутствие избыточной массы тела, нормальные значения С-пептида). MODY-диабет или диабет зрелого типа у молодых – это группа генетических заболеваний, обусловленная мутациями генов, отвечающим за дисфункцию ß-клеток поджелудочной железы. Для подтверждения диагноза необходимо выявить мутации наиболее распространенных генов MODY-3, MODY-2 и MODY-1.
Отмечены особенности клинического течения СД на фоне сопутствующего хронического панкреатита. Пациенты с впервые выявленным панкреатогенным СД (80 % из них – мужчины) отличались неблагоприятным алкогольным анамнезом, наличием хронического панкреатита в анамнезе, наиболее низким уровнем С-пептида, тяжелым течением СД с высоким уровнем гликемии и кетонурией.
В группу исследования входили женщины с ГСД (28,5 %). ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, так как в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и плода [7]. Распространенность ГСД во всем мире неуклонно растет. По результатам проведенного исследования для женщин с впервые выявленным ГСД характерно наличие факторов риска заболевания: возраст более 30 лет, ожирение до беременности, наличие дислипидемии, сопутствующая АГ. У 25 % отмечалась отягощенная наследственность по СД 2 типа, табл. 4.
Выводы
1. Клиническая картина СД при манифестации нередко имеет фенотипическую неоднородность.
2. Наличие абдоминального ожирения и тяжесть клинической картины при манифестации диабета тесно взаимосвязаны с уровнем С-пептида.
3. СД вследствие хронического панкреатита является более характерным для мужчин, отличается низкой секрецией инсулина и выраженной тяжестью клинического течения.
4. Высокая распространенность ГСД может быть обусловлена наличием факторов риска заболевания: возраст старше 30 лет, ожирение и дислипидемия.