Выбор способа воздействия на опухоль обусловлен индивидуальным отклонением в течении заболевания, многочисленностью патологических форм рака, биологическими особенностями организма женщин. В настоящее время лечебная тактика сводится к ликвидации патологического очага путем местного вмешательства – удаления или разрушения опухоли и возможных или определяемых метастазов в регионарных лимфатических узлах (операция, лучевая терапия) и последующего общего воздействия химиотерапии и гормональными препаратами.
Основным типом оперативного лечения рака молочной железы является радикальная мастэктомия по Холстеду. Ограниченная радикальная мастэктомия по Патею предусматривает сохранение большой грудной мышцы.
Успехи лучевой и химиотерапии, доказавшие возможность полного разрушения первичной опухоли молочной железы и метастазов, заставляют исследователей пересмотреть объем оперативного вмешательства.
Комбинированное и комплексное лечение является общепризнанным в силу его большой эффективности.
Хирургический метод лечения в сочетании с предоперационной лучевой терапией был применен нами у 81 больной РМЖ в возрасте от 20 до 72 лет. Контрольную группу составила 21 больная, которая в предоперационном периоде не получала лучевую терапию. Больные были распределены по стадиям заболевания РМЖ:
I стадия (T1N0M0) – у 10 больных;
II стадия (T2N0M0) – у 25 больных;
III стадия (T3N0M0, T2N2M0,T3N1M0) – у 46 больных.
Пациенты были распределены не только по стадиям заболевания, но и по видам рака молочной железы. Процентное соотношение видов РМЖ отражено в рис. 1.
Предоперационная лучевая терапия производилась на опухолевый очаг и на зоны регионарного лимфооттока (подмышечная и ретростернальная). Применялся метод крупного фракционирования с разовой очаговой дозой по 5 Грей, доводя до суммарной очаговой дозы – 20–25 Грей.
Оперативные вмешательства выполнялись усовершенствованными нами методами резекции молочной железы:
1 вариант (25 больных) – радикальная секторальная резекция (удаление части молочной железы с опухолью и лимфодессекция путем ступенчатого рассечения большой грудной мышцы).
2 вариант (56 больных) – радикальная мастэктомия (удаление молочной железы, малой грудной мышцы и лимфодессекция путем рассечения большой грудной мышцы).
Осложнения ближайшего послеоперационного периода:
– лимфорея – 3,2 %;
– некроз кожи – 0,7 %;
– нагноение раны – 0,5 %.
Поздние послеоперационные осложнения:
– лимфостаз верхней конечности – 3,2 %;
– ограничение подвижности плечевого сустава – 2,2 %.
При сопоставлении частоты этих осложнений с аналогичными показателями при проведении чисто хирургического лечения достоверных различий выявлено не было. Лучевая терапия в дозе 20–25 Гр на предоперационном этапе не приводила к увеличению частоты и тяжести послеоперационных осложнений.
В таблице представлены данные о выявлении отеков верхней конечности у больных раком молочной железы после комбинированного метода лечения.
Из таблицы видно отсутствие достоверной разницы в частоте этих осложнений в зависимости от стадий заболевания.
В контрольной группе (21 пациентка) эти показатели в 3 раза выше, чем в основной. Можно предположить, что отек верхней конечности чаще развивается у больных, перенесших лучевую терапию. Лучевое воздействие способствует фиброзу тканей, особенно после операции по Halsted (удаление большой и малой грудных мышц, естественно отрицательно влияет на их кровоснабжение).
Рис. 1. Процентное соотношение видов РМЖ у экспериментальных больных
Частота выявления отеков верхней конечности при комбинированном лечении рака молочной железы в %
|
Рак молочной железы |
Количество пролеченных больных |
Отек верхней конечности |
|
|
Ранний (< 1 год) |
Поздний (> 1 год) |
||
|
I стадия |
10 |
1 |
2,7 |
|
II стадия |
25 |
0,7 |
2,1 |
|
III стадия |
46 |
1,3 |
2,06 |
|
Итого: |
81 |
||
3-х летняя выживаемость больных после комбинированного лечения у наших больных составила 89,9 %. Согласно статистическим данным 3-х летняя выживаемость после МРМЭ по Есенкулову [5] составила 90 %, после органосохраняющих операций 75,7 %.
После комбинированного лечения 5 лет прожили 80,6 % наших пациенток. После радикальной мастэктомии по Halsted показатели пятилетней выживаемости составили 86,7 %, после широкой электрохирургической секторальной резекции с лимфаденэктомией аксиллярной зоны – 70 %.
Частота возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов после комбинированного лечения по статистическим данным следующая: наибольшая частота рецидирования заболевания (12,1 – 13,3 % местных рецидивов и 30,3-33,3 % отдаленного метастазирования) отмечены в группе больных с органосохраняющими операциями. Наименьшие рецидивы у пациенток с радикальной мастэктомией по Halsted (17,4 % отдаленных метастазов, отсутствие местных рецидивов) и МРМЭ по Есенкулову [5] (21,4 % отдаленных метастазов, отсутствие местных рецидивов).
Комбинированное лечение рака молочной железы St II-A по сравнению с одним хирургическим воздействием приводило к достоверному снижению частоты возникновения местных рецидивов в исследуемых группах больных (в среднем в 2 раза, p < 0,001). Однако показатели выявления отдаленных метастазов после сочетания лучевого воздействия и операции практически не отличались от результатов одного хирургического лечения (А.К. Джанабекова).
Частота возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов после комбинированного лечения у наших больных отражена в рис. 2 и 3.
Как видно из рис. 2 частота метастазов после широкой электрохирургической секторальной резекции составляет 30,3 %, а частота рецидивов 12,1 %. Частота метастазов после МРМЭ по Madden составляет 21,9 %, рецидивов 4,9 %. Частота метастазов после МРМЭ по Есенкулову составляет 20 %, рецидивы отсутствуют. Частота метастазов после РМЭ по Halsted составляет 17,4 %, рецидивы отсутствуют.
Как видно из рис. 3 частота метастазов после широкой электрохирургической секторальной резекции составляет 33,3 %, а частота рецидивов 13,3 %. Частота метастазов после МРМЭ по Madden составляет 25 %, рецидивов 5,5 %. Частота метастазов после МРМЭ по Есенкулову составляет 21,4 %, рецидивы отсутствуют. Частота метастазов после РМЭ по Halsted составляет 22,2 %, рецидивы отсутствуют.
Таким образом, применение методики предоперационной лучевой терапии по 5 Гр до СОД 20 Гр по сравнению с хирургическим методом лечения привело к некоторому повышению общей выживаемости, не улучшая показатели местного рецидирования и данные отдаленных метастазов. Следует отметить, что комбинированное лечение по сравнению с хирургическим методом привело к улучшению показателей общей выживаемости.
Апробация изложенных в статье положений проводилась на научно-практических и научно-методических республиканских и международных конференциях, посвященных вопросам онкологии. Статья является логическим продолжением опубликованных статей в международных научных журналах [3] и сборниках международных и республиканских научных конференций [1; 2].
Рис. 2. Частота рецидивов и метастазов после з-х летнего комбинированного лечения локализованного РМЖ
Рис. 3. Частота рецидивов и метастазов после 5-ти летнего комбинированного лечения локализованного РМЖ
Клинические примеры:
Больная К. Опухолевое образование в правой молочной железе. Статус локалис: над правым соском определяется опухоль размером 3,5 см, ограничена в подвижности, с бугристой поверхностью, сосок не втянут. В подмышечной области и надключичных узлах лимфоузлы не определяются. Диагноз: С-ч правой молочной железы, стадия II a. Цитологическое заключение пункционного материала: клетки злокачественной опухоли.
В предоперационном периоде проведена дистанционная гамма-терапия крупным фракционированием СОД 20 Гр. Произведена операция – радикальная мастэктомия с рассечением большой грудной мышцы и удалением малой с фасцией и лимфодиссекцией подключичной, подмышечной, подлопаточной областей. Молочная железа удалена единым блоком. Целостность большой грудной мышцы восстановлена ушиванием узловыми кетгутовыми швами, швы на кожу.
Макропрепарат: лимфоузлы более 3-х, размером 0,1–0,2 мм, взятые сублекторальной группой.
Гистология: в лимфоузлах метастазы.
Послеоперационный диагноз: С-ч правой молочной железы T2N1M0.
Больная Н. Опухолевидное образование правой молочной железы. Статус локалис: В наружном квадрате правой молочной железы над соском определяется опухоль размером 3,5х4,5 см узловой формы, подмышечные лимфоузлы не определяются.
Диагноз: с.ч. правой молочной железы T3N0M0. Цитологическое заключение – аденокарценома. В предоперационном периоде осуществлена дистанционная гамма-терапия крупным фракционированием СОД 20 ГР. Пациентка от предложенной мастэктомии отказалась. Была произведена радикальная секторальная резекция со ступенчатым рассечением большой грудной мышцы и удалением малой грудной мышцы с фасцией, лимфодиссекция подключичной, подмышечной, подлопаточной зоны. Целостность большой грудной мышцы восстановлена ушиванием узловыми кетгутовыми швами, швы на коже.
Макропрепарат: лимфоузлы > 3, (1, 2, 3 уровня субпекторальной зоны).
Гистологическое заключение: в лимфоузлах метастазы. Послеоперационный диагноз: с.ч. правой молочной железы T3N1M0.