Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Начиная с 90-х годов прошлого столетия, в общепринятые стандарты лечения аденомы простаты (АП) стала внедряться медикаментозная терапия [5], хотя на протяжении длительного времени она считалась хирургической патологией. В последние годы отмечена выраженная тенденция к снижению удельного веса оперативных методов лечения по поводу АП [3,6,8], так как урологи стали критически рассматривать оправданность риска оперативных вмешательств, особенно у пациентов со средним и низким уровнем выраженности синдрома нижних мочевых путей [5]. Эффективность медикаментозной терапии за последние два десятилетия подтверждена многочисленными исследованиями и включает в себя применение только препаратов двух групп: ингибиторов 5α-редуктазы и α-адреноблокаторов. Препараты данных групп утверждены FDA для лечения АП [4]. Медикаментозная терапия позволяет восстановить хорошее качество мочеиспускания, стойкого улучшения качества жизни пациента и предотвратить прогрессию заболевания [2].

В связи с этим становится актуальным вопрос о лекарственном патоморфозе АП под влиянием проводимой терапии и морфологическом субстрате положительной клинической симптоматики.

Цель исследования: выявить морфологический субстрат положительного патоморфоза АП, под влиянием бивалентного ингибитора 5α-редуктазы, различными по длительности курсами.

Материал и методы исследования

В исследование было включено 136 пациентов с подтвержденным морфологически клиническим диагнозом АП, которые наблюдались в клинике урологии клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета. Всем пациентам данной группы проводилась консервативная терапия бивалентным ингибитором 5a-редуктазы – дутастеридом длительностью от 1 до 12 месяцев.

Общая группа больных (n = 136) после проведенных курсов лечения была подразделена на три группы: первая – пациенты с АП, принимавшие дутастерид на протяжении 1-2-х месяцев (n = 51); вторая – пациенты, принимавшие дутастерид от 3 до 5 месяцев (n = 47); третья – пациенты, принимавшие дутастерид 6-12 месяцев – (n = 38). При сравнительной оценке групп учитывались клинические, инструментальные, лабораторные и морфологические данные. Материал анализировался по следующим показателям: возраст пациента, качество жизни на основании опросника IPSS и QoL, ТРУЗИ простаты и семенных пузырьков с определением размеров железы в динамике и количества остаточной мочи до и после консервативного лечения, урофлоуметрического контроля, исследования уровня ПСА в динамике. Морфологические исследования проводились на материале, полученном от пациентов при помощи полифокальной биопсии простаты под трансректальным ультразвуковым контролем (по показаниям) и операционного материала полученного до и после консервативного лечения. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином.

Для иммуногистохимического исследования были использованы коммерческие моноклональные антитела фирмы Dako, различные по функциональной значимости: маркер пролиферации Ki 67, маркер пролиферирующего клеточного ядра – маркирующий ядра в G – и S фазы митоза (PCNA), супрессор опухолевого роста, предотвращает вступление клетки с поврежденной ДНК в синтетическую фазу цикла, индуцируя апоптоз, коррелирует с увеличением выживаемости (P53), маркер гормональной активности (AR) и простатспецифический мембранный антиген (PSMA). Результаты иммуногистохимического исследования (Ki 67, PCNA, P53, AR– ядерная экспрессия) оценивались полуколичественнм методом при помощи гистосчета по формуле

Нs = ∑Р×I,

I – интенсивность окрашивания: Р – процент окрашенных клеток.

При реакции с PSMA использовалась только качественная оценка. Морфометрический анализ проводили с помощью системы компьютерного анализа микроскопических изображений «Микровизор».

Статистически при представлении количественных данных указывались медиана и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили) в формате: Ме [25-й процентиль; 75-й процентиль]. Последующий математический анализ результатов производили с использованием непараметрических методов. При сравнении двух независимых групп по одному признаку вычисляли u-критерий Манна-Уитни. При статистических анализах, различия считались достоверными при значении р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст пациентов во всех группах был сопоставим и составил 68 [61; 73] лет, 67 [63; 73] лет и 69 [63; 73] лет соответственно. Клинически, субъективное улучшение отмечено во всех группах, причем через 1-2 месяца, положительная динамика отмечалась всего у 39 % пациентов. Тогда как уже через 3-5 месяцев субъективное улучшение качества жизни отметил 81 % пациентов. При более длительной терапии от 6 до 12 месяцев положительный эффект отметило примерно такое же количество больных – 80 %.

С целью оценки жалоб и симптомов у пациентов в динамике, повторно использовались системы суммарной оценки симптомов в баллах – IPSS и шкалы оценки качества жизни – QoL. При анализе данных IPSS через 6-12 месяцев лечения был в пределах от 11 до 23 и составлял 17 [15; 20,5] баллов, что на 23 % выше общей группы до лечения. QoL был в пределах от 2 до 4, медиана составила 3 [3; 3,5] балла, что на 25 % ниже данного показателя в общей группе до лечения. При сравнительной оценке уровень снижения баллов шкалам IPSS и QoL на фоне проводимой консервативной терапии в сроки 6–12 месяцев, значительно превышал показатели в первой группе, и был сопоставим с показателями из второй группы, что указывает на пик клинической эффективности в сроки 3–5 месяцев от начала приема препарата с последующей ее стабилизацией (табл. 1).

Таблица 1

Показатели инструментальных методов исследования в различные сроки лечения

Примечание. * – показатели имеют достоверные различия со значениями группы сравнения до лечения (р < 0,05), # – показатели имеют достоверные различия со значениями 1-ой группы (р < 0,05).

При инструментально-лабораторном контроле отмечена общая положительная тенденция. Причем статистически достоверные различия по некоторым показателям были отмечены уже через 1-2 месяца от начала лечения. Однако более значимые результаты нами были получены во второй группе. В третьей группе (при более длительном применении дутастерида – 6-12 месяцев) также отмечалась некоторая положительная динамика, однако, существенных различий по сравнению со второй группой нами получено не было (табл. 2). Следует отметить, что в отдельных случаях отмечалось существенное уменьшение объема простаты. Кроме того, при анализе ПСА во второй и третьей группах мы получили достоверные различия не только с группой сравнения, но и с первой группой.

Анализ биопсийного материала 136 больных в группе до лечения позволил установить, что наиболее часто признаки пролиферации и гиперплазии выявлялись со стороны железистого компонента, что позволило в 48 % случаев поставить диагноз простой железистой формы. В 45,6 % случаев был диагностирован железисто-фиброзный вариант, и только в 6,4 % случаев встречался стромальный вариант АП. После лечения отмечается постепенное уменьшение количества пациентов с железистой формой и увеличение со смешанной, что свидетельствует о влиянии дутастерида в большей степени на железистый компонент ПЖ. Так количество пациентов с железистой формой с первой по третью группу составило 43 %, 42 %, 43 % соответственно, а со смешенной формой 55 %, 58 % и 57 %.

В литературе имеются сведения о том, что после проведения курса лечения дутастеридом отмечается значимое уменьшение количества желез в биоптатах простаты (в среднем на 35–38 % их площади), сдвиг железисто-стромального соотношения в сторону преобладания стромы. Доминирующим процессом является атрофия железистого эпителия и снижение его секреторной активности [1].

В 54 % случаев на фоне АП обнаруживались очаги ПИН, характеризующейся пролиферацией секреторного эпителия в просвете желез. Причем у 25 % пациентов была выявлена ПИННС и у 29 % пациентов – ПИНВС. Следует отметить, что при ПИНВС также наблюдали различные гистологические варианты строения.

В группах больных, прошедших курс лечения дутастеридом ПИН выявлялся несколько чаще и составил 61 %, 53 %, 50 % в группах после лечения соответственно. Данную ситуацию мы связываем со способом получения гистологического материала, так до лечения диагноз выставлялся по материалу, полученному путем трансректальной биопсии простаты (ТРБП), а после лечения большей части пациентов проводилась трансуретральная резекция простаты (ТУРП). При сравнении гистологической картины после различных по продолжительности курсов лечения дутастеридом, отмечено постепенное уменьшение количества диагностированных случаев АП+ПИНВС с увеличением длительности приема препарата и увеличение количества пациентов с АП и с АП+ПИННС, вероятно за счет снижения градации ПИН, а также полное его исчезновение (табл. 3).

Таблица 2

Показатели инструментальных методов исследования в различные сроки лечения

Примечание. * – показатели имеют достоверные различия со значениями группы сравнения до лечения (р < 0,05), # – показатели имеют достоверные различия со значениями 1-ой группы (р < 0,05).

Таблица 3

Распределение гистологических групп после различных курсов лечения дутастеридом

Таблица 4

Показатели маркеров иммуногистохимии после различных курсов лечения дутастеридом

Примечание. * – показатели имеют достоверные различия со значениями группы сравнения до лечения (р < 0,05).

Обращало на себя внимание, что уровень выявляемости РП, на фоне лечения дутастеридом, за весь период оставался на одном уровне независимо от сроков повторного оперативного вмешательства и составил 8-9 %, тогда как по ряду литературных данных выявляемость РП при ребиопсии достигает 29 % [7]. Причем в независимости от длительности применения препарата, в большинстве случаев была диагностирован высоко- и умереннодифференцированная аденокарцинома, и только в одном случае в третьей группе низкодифференцированная форма.

При анализе показателей иммуногистохимического исследования было установлено, что по сравнению с группой больных до начала курса лечения дутастеридом изменения пролиферативной активности (РСNA, Ki-67) наступают уже через один месяц, что вероятно обусловлено уменьшением воспалительной реакция в процессе лечения, хотя следует отметить, что снижение экспрессии маркера Ki-67 было минимальным (табл. 4). При длительном лечении отмечена наилучшая динамика показателей, как маркеров пролиферации, так и регуляторов клеточного цикла. Количество экспрессирующих клеток PCNA уменьшилось в 2,5 раза, а Ki-67 в 6 раз, что свидетельствует об угнетении пролиферативных процессов. Обращает на себя внимание увеличение количества рецепторов к андрогенам в первой и второй группах по сравнению с группой больных до лечения. Это мы расценили как процесс компенсаторный в условиях первого месяца приема препарата, приводящего к медикаментозному снижению уровня андрогенов. При лечении пациентов более 6 месяцев количество рецепторов к андрогенам в биопсийном материале уменьшилось в 1,4 раза. Статистически достоверное снижение количества экспрессирующих клеток маркер Р53 было достигнуто уже в группе с длительность приема дутастерида 1-2 месяца, что возможно обусловлено уменьшением воспалительной реакции. В подтверждение этому отмечается увеличение экспрессии Р53 во второй группе по сравнению с первой, хотя уровень экспрессии остается ниже, чем в группе сравнения. При более длительном лечении уровень экспрессии Р53 вновь снизился в 1,6 раза, что свидетельствует нормализации показателей клеточного цикла и снижении мутагенной активности клеток, что также подтверждается и уменьшением процессов дисплазии эпителия в данной группе пациентов. Интенсивность экспрессии РSМА в первых двух группах практически не изменилась – 2 балла, как в группе сравнения, так и в группе пациентов, получающих дутастерид. Качественные изменения в экспрессии данного маркера были отмечены, только при длительном лечении (табл. 4).

Заключение

Таким образом, по результатам клинико-лабораторных и морфологических данных, включающих иммуногистохимическое исследование, дутастерид предотвращает процесс малигнизации, угнетая пролиферативную активность эпителиальных клеток и уменьшая количество диспластических и метапластических процессов.

На иммуногистохимическом уровне перестройка в ткани простаты начинается уже через месяц после начала лечения, причем изменения имеют разноплановый характер. Так отмечается умеренное снижение пролиферативной активности эпителия, а также выраженное снижение экспрессии маркера апаптоза. Противоположная картина отмечается в экспрессии рецепторов андрогенов.

Стабильные признаки клинического и морфологического патоморфоза наблюдается после 6 месяцев и до 12 месяцев приема дутастерида.