Введение
Известно, что полиморбидность заболеваний желудочно-кишечного тракта, начинаясь с поражения одного органа, в дальнейшем трансформируясь, вызывает развитие ряда заболеваний других органов и систем, в частности артериальную гипертензию (АГ) [3]. Сочетанная патология создает новую клиническую ситуацию, требующую учета ее особенностей при диагностике, лечении и профилактике заболеваний [4]. Анализ полиморбидности важен для выявления обусловливающих ее факторов, а также разработки лечебно-профилактических мероприятий [2]. Полиморбидность имеет общие звенья патогенеза [1]. Однако до сих пор остаются не изученными особенности ее формирования и ее взаимосвязи с биохимическими показателями характеризующие обменные процессы.
Цель. Изучить особенности влияния полиморбидности на показатели обменных процессов у больных артериальной гипертензией сочетанной с заболеваниями гепатобилиарной системы
Задачи
1. Определить величину коэффициента транснозологической полиморбидности у пациентов с АГ, заболеваниями гепатобилиарной системы (ГБС) и в случае их сочетания.
2. Определить степень выраженности воспалительного процесса и нарушений функций печени при сочетанной патологии, при наличии изолированных АГ и заболеваний ГБС.
3. Изучить показатели липидного, углеводного, пуринового и белкового обмена у пациентов с АГ заболеваниями ГБС и в случае их сочетаний.
4. Изучить взаимосвязь величин показателей липидного, углеводного, пуринового и белкового обменов у больных АГ, с патологией ГБС, так и в случае их ассоциации.
Материалы и методы
Проведен анализ 12504 историй болезни пациентов находившихся на обследовании и лечении в клинике ФГБНУ Научного исследовательского института экспериментальной клинической медицины (г. Новосибирск) в период с 2008 по 2011 гг. Возрастной диапазон больных находился в переделах от 20 до 77 лет. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от имеющихся диагнозов. Первую группу составили пациенты с АГ I и II стадий, степень артериальной гипертензии с 1 по 3; вторую группу – пациенты с заболеваниями ГБС; третью группу - пациенты с сочетанием заболеваний АГ и ГБС. Средний возраст пациентов в группах был сопоставим и соответственно равен в первой группе 58,2±0,22 года, во второй группе - 53,7±0,33 года, в третьей - 59,25±0,23 года (p>0,05). Исследование соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2000 г.).
Расчет коэффициента транснозологической полиморбидности проводился по наличию заболеваний по классификации МКБ-10. За 1 принималось наличие одной нозологической формы. Значение коэффициента транснозологической полиморбидности для пациента представляло собой общую сумму нозологий.
Для биохимических исследований кровь забирали из локтевой вены, натощак, в утренние часы, не ранее чем через 12 часов после последнего приема пищи. Программа биохимических исследований, на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab 30i», Thermo Clinical Labsystems (Финляндия) и автоматическом биохимическом анализаторе «AU 480» Beckman Coulter (США), включала определение С-реактивного белка (СРБ), тимоловой пробы, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидаза (ГГТП), альфа-амилазы, билирубина, глюкозы, гликозилированного гемоглобина, фруктозамина, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, общего белка, холестерина (ХС), триглицеридов, альфа-холестерина, ХС-липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), коэффициента атерогенности (КАТ).
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» (Statsoft, США). При параметрическом распределении исследуемого признака оценку межгрупповых различий проводили с использованием t критерия Стьюдента. Использовались методы корреляционного анализа (Spearman, Pearson).
Результаты
Анализ расчета величин коэффициентов транснозологической полиморбидности показал статистически значимое его увеличение у пациентов с сочетанием заболеваний АГ и ГБС (6,99±0,03) по сравнению с группами с изолированными нозологиями - АГ (5,43±0,03), ГБС (4,31±0,03).
При изучении особенностей функциональных печеночных проб (табл. 1) было установлено, что пациенты с сочетанными заболеваниями АГ и ГБС имеют более высокие статистически значимые величины показателей в сыворотке крови АСТ (27,3+0,37 ммоль/л) и АЛТ (33+0,6 ммоль/л) по сравнению с пациентами с изолированными АГ (25,21+0,34 ммоль/л и 29,67+0,49 ммоль/л) и ГБС (25,01+0,37 ммоль/л и 29,68+0,56 ммоль/л), что свидетельствует о склонности к формированию цитолитического синдрома у пациентов с сочетанной патологией.
Концентрация в сыворотке крови ЩФ, ГГТП и общего билирубина были на 4,5%, 29,3% и 3,9% соответственно выше у пациентов третьей группы, чем у пациентов с изолированной АГ. Более значимое увеличение показателей величин ЩФ и ГГТП у пациентов третьей группы было в сравнении со второй группой (на 10,3% и 46% соответственно), что указывает на вклад наличия сочетанной патологии в формирование холестатического синдрома.
Величины показателей тимоловой пробы в сыворотке крови у 3-ей группы пациентов (1,9+0,04 ед.) достоверно превышали таковые у пациентов 1-ой на 6,7% и 2-ой группы на 6,6%. При сравнении величин показателей в сыворотке крови концентрации СРБ выявлена большая степень выраженности проявлений воспалительного процесса у пациентов с сочетанной патологией (7,95+0,43 мг/л), чем у первой (7,65+0,34 мг/л) и второй (6,42+0,35 мг/л) группы больных.
Таблица 1
Сравнительные биохимические показатели функциональных проб печени у пациентов с артериальной гипертензией, заболеваниями гепатобилиарной системы и их сочетаний (M±m)
|
Группы Показатели |
1. с АГ |
2. с ГБС |
3. с АГ и ГБС |
Р |
|
Аспартатаминотрансфераза (АСТ) ( Ед/л) |
25,21±0,34 |
25,01±0,37 |
27,3±0,37 |
p1,3<0,0001 p2,3<0,0001 |
|
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) (Ед/л) |
29,67±0,49 |
29,68±0,56 |
33±0.6 |
p1,3<0,0001 p2,3<0,0001 |
|
Щелочная фосфатаза (Ед/л) |
206,4±1,96 |
195,64±2,27 |
215,89±1,91 |
p1,3<0,001 p2,3<0,0001 p1,2<0,01 |
|
Билирубин общий (мкмоль/л) |
15,77±0,12 |
16,9±0,19 |
16,39±0,16 |
p1,3<0,0001 p2,3<0,05 p1,2<0,0001 |
|
Билирубин прямой (мкмоль/л) |
7,06±0,07 |
8,01±0,21 |
7,99±0,14 |
p1,3<0,01 p1,2<0,0001 |
|
Тимоловая проба (ед. S-H) |
1,78±0,03 |
1,77±0,03 |
1,9±0,04 |
p1,3<0,05 p2,3<0,05 |
|
С-реактивный белок (мг/л) |
7,65±0,34 |
6,42±0,35 |
7,95±0,43 |
p1,3<0,05 p2,3<0,05 p1,2<0,05 |
Изучение углеводного обмена (табл. 2) показало, что концентрация в сыворотке крови глюкозы в группе с изолированным заболеванием ГБС была достоверно ниже, чем в 1-ой группы на 25,6% и в 3-ей группе на 13%. Величины показателей фруктозамина у пациентов с заболеванием ГБС (292,2+3,33 ммоль/л) были достоверно ниже, по сравнению с первой (304,09+2,09 ммоль/л) и третьей группами (302,34+1,82 ммоль/л).
У больных 1-ой и 3-ей группы (табл. 2) были более высокие концентрации в сыворотке крови общего холестерина и коэффициент атерогенности по сравнению с группой пациентов, имеющих только заболевания ГБС (на 5,7% и 7,1% соответственно). Концентрация в сыворотке крови триглицеридов у пациентов первой группы была статистически значимо повышена, чем у пациентов с заболеваниями ГБС и у больных с сочетанной патологией (на 25,6% и 2,1% соответственно). Концентрация ХС-ЛПНП (3,89+0,02 ммоль/л) у больных АГ сочетанной с патологией ГБС была статистически значимо выше по сравнению с группой пациентов имеющих изолированную гепатобилиарную патологию (3,63+0,03 ммоль/л) и АГ (3,71+0,02 ммоль/л). В данном исследовании было выявлена более низкая концентрация в сыворотке крови мочевой кислоты у пациентов с изолированными заболеваниями ГБС, чем в сравниваемых группах. В группе больных АГ концентрация в сыворотке крови мочевой кислоты была статистически значимо выше на 7,7%, а при ассоциированном состоянии на 14.9%, чем у больных второй группы. По данным [5] гиперурикемия является фактором риска развития метаболического синдрома и формирования нарушений углеводного и липидного обмена и как следствие, развития сахарного диабета и АГ.
При анализе величин показателей, характеризующих белковый обмен (табл. 3), было выявлено статистически значимое увеличение концентрации в сыворотке крови мочевины (6,3+0,04 ммоль/л) и креатинина (88,78+0,59 ммоль/л) у больных с коморбидной патологией по сравнению с группой пациентов, имеющих только заболеваниями ГБС (5,81+0,16 ммоль/л и 82,55+0,32 ммоль/л соответственно).
При проведении сравнительного корреляционного анализа с целью выявления особенностей взаимосвязи величин показателей липидного, углеводного, пуринового и белкового обменов у обследованных групп больных (табл.4) было установлено, что эти взаимосвязи по силе и направленности были примерно одинаковыми и существуют как при наличии изолированной патологии, так и коморбидности, что, вероятно, указывает на общие пути формирования как изолированных заболеваний, так и в случае их сочетаний.
Таблица 2
Сравнительные показатели пуринового, липидного и углеводного обменов у пациентов с артериальной гипертензией, заболеваниями гепатобилиарной системы и их сочетаний (M±m)
|
Группы Показатели |
1. с АГ |
2. с ГБС |
3. с АГ и ГБС |
р |
|
Мочевая кислота (мкмоль/л) |
323,45±1,98 |
307,83±2,78 |
349,21±2,27 |
p1,3<0,0001 p2,3<0,0001 p1,2<0,0001 |
|
Холестерин (ммоль/л) |
5,81±0,02 |
5,66±0,03 |
5,99±0,02 |
p1,3<0,0001 p2,3<0,0001 p1,2<0,0001 |
|
Альфа-холестерин (ммоль/л) |
1,3±0,01 |
1,31±0,01 |
1,28±0,01 |
p1,3<0,05 p2,3<0,05 |
|
Коэффициент атерогенности (Ед) |
3,75±0,03 |
3,62±0,04 |
3,94±0,03 |
p1,3<0,0001 p2,3<0,0001 p1,2<0,01 |
|
Триглицериды (ммоль/л) |
1,79±0,02 |
1,57±0,03 |
1,80±0,02 |
p2,3<0,0001 p1,2<0,0001 |
|
ХС-ЛПНП (ммоль/л) |
3,71±0,02 |
3,63±0,03 |
3,89±0,02 |
p1,3<0,0001 p2,3<0,0001 p1,2<0,05 |
|
Глюкоза натощак каппилярная кровь (ммоль/л) |
5,13±0,02 |
4,86±0,02 |
5,03±0,03 |
p1,3<0,001 p2,3<0,05 p1,2<0,001 |
|
Гликозилированный гемоглобин % |
6,25±0,56 |
6,15±0,14 |
7,41±0,29 |
p1,3<0,05 p2,3<0,001 |
|
Фруктозамин (мкмоль/л) |
304,09±2,09 |
292,2±2,33 |
302,34±1,82 |
p2,3<0,001 p1,2<0,001 |
|
Альфа-амилаза (ед/л) |
55,06±0,95 |
61,9±2,66 |
56,39±0,71 |
p2,3<0,05 p1,2<0,05 |
Таблица 3
Сравнительные показатели концентрации в сыворотке крови общего белка, креатинина и мочевины у пациентов с артериальной гипертензией, заболеваниями гепатобилиарной системы и их сочетаний (M±m)
|
Группы Показатели |
1. с АГ |
2. с ГБС |
3. с АГ и ГБС |
р |
|
Мочевина (ммоль/л) |
6,51±0,12 |
5,81±0,16 |
6,3±0,04 |
p2,3<0,0001 p1,2<0,001 |
|
Креатинин (мкмоль/л) |
85,55±0,32 |
82,55±0,32 |
88,78±0,59 |
p1,3<0,0001 p2,3<0,0001 p1,2<0,0001 |
|
Белок общий (г/л) |
72,41±0,08 |
72,43±0,09 |
71,86±0,1 |
p1,3<0,0001 p2,3<0,0001 |
Таблица 4
Взаимосвязь биохимических показателей у пациентов с артериальной гипертензией, заболеваниями гепатобилиарной системы и их сочетаний (r)
|
1. с АГ |
2. с ГБС |
3. с АГ и ГБС |
|
|
ГГТП & мочевая кислота |
0,37 |
0,37 |
0,31 |
|
Креатинин & мочевая кислота |
0,46 |
0,48 |
0,46 |
|
Креатинин & мочевина |
0,38 |
0,32 |
0,36 |
|
Триглицериды & мочевая кислота |
0,34 |
0,36 |
0,32 |
|
Триглицериды & холестерин |
0,37 |
0,38 |
0,36 |
|
Триглицериды & альфа-холестерин |
-0,42 |
-0,46 |
-0,40 |
|
КАТ & холестерин |
0,46 |
0,48 |
0,45 |
|
КАТ & альфа-холестерин |
-0,72 |
-0,74 |
-0,72 |
|
КАТ & ХС-ЛПНП |
0,6 |
0,65 |
0,59 |
|
ХС-ЛПНП & холестерин |
0,95 |
0,33 |
0,95 |
|
Альфа-холестерин & мочевина |
-0,3 |
-0,35 |
-0,3 |
|
Глюкоза & ГГТП |
0,76 |
0,23 |
0,56 |
Выводы
1. У больных с сочетанием заболеваний АГ и ГБС выявлено статистически значимое увеличение транснозологической полиморбидности по сравнению с группами пациентов с изолированными заболеваниями (АГ, ГБС).
2. Степень выраженности воспалительного процесса, а также нарушений функций печени выше при сочетанной патологии, чем при наличии изолированных АГ и заболеваний ГБС.
3. При сочетанной патологии (АГ и ГБС) более выражены изменения углеводного, белкового, липидного и пуринового обмена, которые являются факторами которые утяжеляют течение патологии и являются факторами риска развития сахарного диабета, атеросклероза и ассоциированных заболеваний, что требует персонифицированного подхода к лечению и профилактике данной категории больных.
4. Взаимосвязь величин показателей липидного, углеводного, пуринового и белкового обменов у обследованных групп больных имеет одинаковую направленность, что указывает на общие пути формирования АГ, патологии ГБС, так и в случае их ассоциации.