Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Проблема задержки психического развития (ЗПР) актуальна не только для психиатрии и психологии, но и для педиатрии и детской неврологии. Данный диагноз устанавливается детям до младшего школьного возраста; если же признаки недоразвития психических функций сохраняются в более старшем возрасте, это свидетельствует об умственной отсталости (УО). До настоящего времени не существует как четких диагностических рамок ЗПР, так и единого мнения о возрасте, до которого правомерен данный диагноз. Ошибки при диагностике задержек психического развития ведут к выбору неадекватной обучающей программы и возникновению школьной дезадаптации, на фоне которой в дальнейшем может формироваться девиантное поведение [23]. Все вышеупомянутое обуславливает актуальность данного литературного обзора.

Психическое развитие ребенка – сложный процесс созревания и усложнения психических функций и личности, реализующийся под воздействием ряда наследственно-биологических и социальных факторов, таких как воспитание, обучение и влияние окружающей среды. К основным психическим функциям относятся гнозис, праксис, мышление, речь, память, чтение, письмо, счет, внимание, эмоции, воля, поведение, самооценка и др.

Задержка психического развития представляет собой отставание развития психических процессов и незрелость эмоционально-волевой сферы у детей, которые потенциально могут быть скорректированы с помощью специально организованного обучения и воспитания. В некоторых источниках фигурирует такой англоязычный термин как ретардация («retardation»), означающий запаздывание или остановку развития отдельных психических функций. Психический дизонтогенез проявляется нарушением темпов и сроков развития психики в целом, а также отдельных функциональных систем [11].

Задержка психического развития характеризуется недостаточным уровнем развития моторики, речи, внимания, памяти, мышления, регуляции поведения, примитивностью и неустойчивостью эмоций, плохой успеваемостью в школе. По мнению Р.А. Амасьянц [1], задержка в развитии в большинстве случаев проявляется в ранние возрастные периоды без предшествующего периода нормального развития. При том у мальчиков данное расстройство встречается в несколько раз чаще, чем у девочек.

Число лиц с задержкой психического развития с каждым годом увеличивается, и в настоящее время распространенность ЗПР среди детского населения составляет 1 – 2 % (как самостоятельной группы состояний) и 8 – 10 % в общей структуре психических заболеваний [21]. В детских садах среди детей подготовительных групп частота ЗПР составляет 5 %, а в младшем школьном возрасте – 4 – 8 % [3]. Т.В. Волосовец провела исследования, отразившие пятикратное увеличение числа детей с ЗПР, обучающихся в специальных классах общеобразовательных школ [4]. В качестве синдрома задержка психического развития встречается значительно чаще, однако прослеживается характерная тенденция к прогрессивному уменьшению симптоматики ЗПР по мере взросления ребенка [1].

Существует несколько классификаций задержек психического развития.

В 1966 г. М.С. Певзнер [20] была предложена классификация ЗПР, которая включала следующие клинические варианты:

1) психофизический инфантилизм с недоразвитием у детей эмоционально-волевой сферы при сохранном интеллекте (неосложненный гармонический инфантилизм);

2) психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности;

3) психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности, осложненный нейродинамическими нарушениями;

4) психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности, осложненный недоразвитием речевой функции.

Позднее Т.А. Власовой и М.С. Певзнер [2] была предложена классификация, до настоящего времени наиболее часто используемая в практической медицине и дефектологии. Авторами были выделены две основные формы ЗПР: 1) ЗПР, обусловленная психофизическим и психическим инфантилизмом; 2) ЗПР, обусловленная длительными астеническими состояниями, возникшими на ранних этапах развития ребенка. В основу данной классификации положены основные принципы клинического подхода к пониманию механизмов формирования ЗПР, т. е. возможность ее возникновения вследствие замедления созревания эмоционально-волевой сферы, или за счет нейродинамических расстройств, тормозящих развитие познавательной деятельности. С.С. Мнухин [19] определил подобные состояния термином «резидуальная церебрастения с западением школьных навыков» [15].

В последующем К.С. Лебединская [16] представила новую классификацию, в которой основные клинические типы ЗПР дифференцировались по этиопатогенетическому принципу:

1. ЗПР конституционального происхождения, причиной возникновения которой является несозревание лобных отделов головного мозга. К этой группе относятся дети с несложным гармоническим инфантилизмом, которые сохраняют черты более младшего возраста с преобладанием игрового интереса и недоразвитием интереса к учебе. Эти дети при благоприятных условиях показывают хорошие результаты выравнивания.

2. ЗПР соматогенного происхождения, когда в качестве этиологического фактора выступает перенесенное ребенком соматическое заболевание. В данную группу можно отнести детей с соматической астенией, признаками которой являются истощаемость, ослабленность организма, сниженная выносливость, вялость, неустойчивость настроения и т. п.

3. ЗПР психогенного происхождения, возникающая вследствие наличия неблагоприятных условий в семье, а также искаженных условий воспитания ребенка (гиперопека, гипоопека) и т.п.

4. ЗПР церебрально-органического происхождения, причиной которой является мозговая дисфункция. К этой группе относят детей с церебральной астенией – повышенной истощаемостью нервной системы. У таких детей наблюдаются неврозоподобные явления, повышенная психомоторная возбудимость, аффективные нарушения, апатико-динамическое расстройство – снижение пищевой активности, общая вялость, двигательная расторможенность [16; 17].

Г.В. Козловская и А.В. Горюнова [12] классифицировали ЗПР как:

1) первичные задержки церебрально-органического генеза, в основе которых лежат гипоксические, травматические, инфекционные, токсические и другие факторы, действующие на развивающийся мозг в перинатальном периоде и приводящие к негрубому поражению головного мозга, не достигающему четкого органического дефекта;

2) вторичные задержки нервно-психического развития, возникающие на фоне первично неповрежденного головного мозга при хронических соматических заболеваниях;

3) особый вариант нарушений, представляющий задержанное развитие с диссоциированностью и дисгармоничностью развития отдельных психических функций (с аутистическим синдромом).

В МКБ-10 [22] представлены более обобщенные определения этих состояний: «Нарушения психологического (психического) развития», включающие специфические расстройства развития тех или иных предпосылок интеллекта с последующими трудностями формирования школьных навыков (чтение, письмо, счет). Зачастую ЗПР сочетается с состояниями, отраженными в разделах «F90-F98» МКБ-10 «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте»:

F 90. Гиперкинетические расстройства:

F 90.0. Нарушение активности и внимания;

F 90.1. Гиперкинетическое расстройство поведения.

F 91. Расстройства поведения;

F 93.1. Фобическое тревожное расстройство;

F 95. Тики;

F 98.0. Энурез неорганической природы;

F 98.1. Энкопрез неорганической природы;

F 98.5. Заикание и др. [20; 21].

По мнению некоторых исследователей [7; 18], наиболее полной является классификация ЗПР, предложенная В.В. Ковалевым [9] в 1979 г.:

I. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности:

1. Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма:

а) при простом психическом инфантилизме;

б) при осложненном психическом инфантилизме:

– при сочетании психического инфантилизма с психоорганическим синдромом;

– при сочетании психического инфантилизма с церебрастеническим синдромом;

– при сочетании психического инфантилизма с невропатическими состояниями;

– при сочетании психического инфантилизма с психоэндокринным синдромом.

2. Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности:

а) при задержках развития речи;

б) при отставании развития так называемых школьных навыков (чтения, письма, счета);

в) при отставании развития психомоторики.

3. Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариант синдрома раннего детского аутизма).

ІІ. Энцефалопатические формы:

1. Церебрастенические синдромы с запаздыванием развития школьных навыков;

2. Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций;

3. Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах;

4. Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях речи (синдромы алалии).

III. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств:

1. Интеллектуальная недостаточность при врожденной или рано приобретенной глухоте и тугоухости;

2. Интеллектуальная недостаточность при слепоте, возникшей в раннем детстве.

IV. Интеллектуальная недостаточность в связи с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства («педагогическая запущенность»).

Анализируя приведенные выше классификации, можно сделать вывод о том, что ЗПР является полиэтиологичным синдромом, при этом зачастую в этиопатогенезе состояний прослеживается сочетание как биологических факторов, так и социальных. А.П. Скромец и соавт. [21] выделили основные биологические причины возникновения ЗПР:

1) перинатальные поражения центральной нервной системы (гипоксически-ишемического, травматического, инфекционного, метаболического характера; алкогольная и другие фетопатии);

2) эпилепсия и эпилептические энцефалопатии;

3) гидроцефалия (в т.ч. и гипорезорбтивные нарушения);

4) краниостенозы;

5) новообразования головного мозга;

6) пороки развития головного мозга (дисгенезии мозолистого тела, голопрозэнцефалия, арахноидальные кисты и др.);

7) наследственные болезни (фенилкетонурия, гистидинемия, гомоцистинурия и др.);

8) митохондриальные заболевания;

9) болезни накопления;

10) хромосомные болезни (синдром Дауна, фрагильная Х-хромосома и др.);

11) наследственные синдромы;

12) нейрокожные синдромы (нейрофиброматоз, туберозный склероз, энцефалотригеминальный ангиоматоз и др.);

13) врожденные эндокринные заболевания (врожденный гипотиреоз и др.);

14) аутистические расстройства (синдром Каннера, Аспергера, Ретта и др.);

15) соматическая патология (болезни сердца, почек и др.);

16) снижение зрительной и слуховой функции;

17) педагогическая запущенность.

При всем разнообразии и многочисленности биологических предикторов задержек психического развития не следует забывать и о вкладе социальных факторов в формирование ЗПР. По данным многих исследователей [5; 7; 8; 16; 18] большинство детей с ЗПР воспитывались в условиях семейной дисгармонии, эмоциональной депривации, в семьях с низким культурным, образовательным и социальным уровнем. Неправильные условия воспитания играют значительную роль в фиксации эмоционально-волевой незрелости. А у большинства детей, воспитывающихся в интернатах, с раннего детства выявляется ЗПР с нарушениями интеллекта.

Г.М. Кожина [11] выделила две основные формы ЗПР: тотальную и парциальную. Выражением тотальной психической ретардации является общее психическое недоразвитие, а парциальной – незрелость отдельных психических процессов. В этих случаях запаздывает переход от простых природно-психических свойств к более сложным – социально-психическим, познавательным. Однако надо заметить, что термин «тотальная задержка» чаще применяется по отношению к умственной отсталости, а при пограничных формах чаще употребляется «парциальная задержка» [13].

В.C. Кукушин [15] структурировал все симптомы ЗПР и выделил основные диагностические признаки, объединив их в клинико-психологические синдромы:

I. Незрелость эмоционально-волевой сферы – синдром психического инфантилизма:

1) преобладание игровых интересов над познавательными;

2) эмоциональная лабильность, конфликтность либо неадекватная гипертимия и дурашливость;

3) неумение контролировать свое поведение, некритичность, эгоизм;

4) негативное отношение к выполнению умственных заданий, нежелание подчиняться правилам.

II. Нарушение интеллектуальной работоспособности в связи с дисфункцией вегетососудистой регуляции – синдром церебральной астении:

1) повышенная утомляемость;

2) нарастание психической медлительности либо импульсивности; недостаточная концентрация внимания; немотивированные расстройства настроения, капризность; вялость, сонливость либо гиперактивность, ухудшение почерка;

3) гиперакузия, повышенная фоточувствительность, непереносимость душных помещений, головные боли;

4) неравномерность учебных достижений.

III. Энцефалопатические расстройства:

1) неврозоподобный синдром (страхи, тики, заикание, нарушение сна, энурез и пр.);

2) стойкие расстройства поведения – синдром повышенной аффективной и двигательной возбудимости; психопатоподобный синдром (эмоциональная взрывчатость в сочетании с агрессивностью; лживость, расторможенность влечений);

3) эпилептиформный синдром (судорожные припадки, специфические особенности аффективной сферы и пр.);

4) апатико-адинамический синдром (вялость, безразличие, заторможенность).

IV. Нарушения предпосылок интеллекта:

1) недостаточность тонкой моторики рук; нарушения артикуляционной и графо-моторной координаций (нарушение каллиграфии);

2) зрительно-пространственные нарушения: нестойкость графического образа цифр и букв, зеркальность и перестановки их при чтении и написании; трудности ориентации в пределах тетрадного листа;

3) нарушение звуко-буквенного анализа и звуковой структуры слов;

4) трудности усвоения логико-грамматических конструкций языка, ограниченность словарного запаса;

5) нарушение зрительной, слуховой, слухо-речевой памяти;

6) трудности концентрации и распределения внимания, фрагментарность восприятия.

Дети, страдающие ЗПР, испытывают многочисленные трудности с началом школьного обучения. Педагоги Ханты-Мансийского автономного округа в сборнике методических рекомендаций опубликовали типичные особенности, свойственные всем детям с ЗПР. Во-первых, дети с ЗПР отличаются от своих сверстников своей наивностью, несамостоятельностью, они не выполняют школьных требований, но в то же время прекрасно чувствуют себя в игре, хотя ролевые формы игр со строгими правилами им недоступны. Во-вторых, такие дети затрудняются в организации собственной целенаправленной деятельности, не осознавая себя учеником и не понимая мотивов учебной деятельности и ее целей. В-третьих, ученики, страдающие ЗПР, медленно воспринимают и перерабатывают информацию, а для более полного восприятия нуждаются в развернутых инструкциях и наглядных примерах, что связано с недоразвитием словесно-логического мышления. Следовательно, обучение по программе массовой школы им недоступно в силу того, что усвоение информации не соответствует темпу их индивидуального развития. В-четвертых, у детей с ЗПР отмечается быстрая утомляемость, из чего вытекает низкий уровень работоспособности. В-пятых, если же все-таки такой ребенок обучается в массовой школе, то он начинает осознавать свою несостоятельность как ученика, у него возникает чувство неуверенности в себе, страх перед наказанием и уход в более доступную деятельность [14].

Диагностика ЗПР проводится только в результате комплексного обследования ребенка психолого-медико-педагогической комиссией, включающей детского психолога, психиатра, педиатра, детского невролога, логопеда и дефектолога. На основании сведений членов комиссии делается заключение о развитии ребенка, о наличии ЗПР, даются рекомендации по организации воспитательного и обучающего процесса. Оценка психического процесса включается в себя:

1) предречевое и речевое развитие;

2) развитие восприятия (представления о частях тела, предметах, цвете, размере, форме, ориентировка в пространстве);

3) развитие памяти (стихи, пересказы);

4) развитие мышления (знания об окружающем мире – время года, время суток; аналитико-синтетическая деятельность, способность к сравнению, обобщению, классификации);

5) развитие внимания (устойчивость, переключаемость);

6) развитие игровой деятельности (характер и содержание игр);

7) развитие творческой деятельности (рисование, лепка, постройки и др.);

8) развитие навыков самообслуживания (гигиенические навыки, аккуратность, одевание, раздевание, прием пищи и др.);

9) становление эмоционально-волевой сферы (устойчивость чувств и действий, ответственность, критичность к своему поведению, саморегуляция поведения);

10) коммуникативное развитие (контактность и адекватность поведения в общении с окружающими: интерес ребенка к взрослому, способность привлечь внимание взрослого, реакция на отношение взрослого);

11) развитие самосознания (знания о себе – имя, фамилия, возраст, пол, адрес; самооценка, саморегуляция поведения);

12) развитие школьных навыков (счет, чтение, письмо и др.).

Для исследования уровня психического развития ребенка также используются психологические тесты (шкала Бейли, денверовский тест и многие другие). Уровень интеллекта по системе IQ определяется у детей старше 3 лет [21].

Вопросы дифференциальной диагностики ЗПР отражены во многих работах отечественных авторов. Диагноз ЗПР зачастую приходится дифференцировать с умственной отсталостью, для которой характерна тотальность нарушений психических функций, в то время как ЗПР свойственна мозаичность, т.е. несоответствие потенциальных познавательных способностей и реальных школьных достижений. Важным диагностическим критерием ЗПР является возможность принимать и использовать помощь, усваивать принцип решения заданной интеллектуальной операции и переносить его на аналогичные задания [15].

В своей работе Е.А. Кузьмина [14] привела наглядную таблицу со сравнительной характеристикой детей с ЗПР и детей, страдающих умственной отсталостью.

Основные затруднения, возникающие при дифференциальной диагностике ЗПР с умственной отсталости, связаны с необходимостью полной и точной оценки структуры и уровня нарушений интеллектуальной деятельности ребенка. Кроме того, качественная неоднородность детей с ЗПР требует внутренней дифференциации, которая должна рассматриваться как обязательное условие для оптимального выбора форм и методов психолого-педагогической и медицинской коррекции. Однако не следует забывать о том, что диагноз задержки темпа психического развития не может оставаться правомерным у детей более старшего возраста (11–13 или, в крайнем случае, 12–14 лет) [7; 18].

Нередко возникают затруднения при разграничении ЗПР и аутистических расстройств. Это связано с тем, что некоторые формы ЗПР имеют аутоподобные проявления, такие как эхолалии, стереотипные движения, консервативные игры неигровыми предметами и пр. Но главным аргументом в пользу задержки психического развития является сохранная потребность ребенка в общении с окружающими, такие дети не избегают зрительного контакта, что так характерно для детей, страдающих аутизмом [6].

В некоторых случаях приходится дифференцировать ЗПР и нарушения речи коркового генеза (алалия). По данным В.А. Ковшикова [10] у детей, страдающих моторной алалией, выявляется весьма низкая речевая активность, стойко выражены нарушения звукопроизношения и фразовой речи. При сенсорной алалии в силу истощаемости произвольного внимания будет отмечаться неумение ребенка вслушиваться в обращенную речь, и, как следствие этого, быстрая утомляемость и потеря интереса. При возрастании речевой активности, когда ребенок начинает общаться и играть с окружающими, проявляются выраженные нарушения речи в виде эхолалий.

Сравнительная характеристика детей с задержкой психического развития и умственной отсталостью

В основе терапии ЗПР лежит мультидисциплинарный подход, включающий участие неврологов, педиатров, психологов, психиатров, логопедов и педагогов-дефектологов. Коррекция подобных нарушений должна проводиться длительно. На первый план в помощи детям с ЗПР выходит разносторонняя психолого-педагогическая коррекция, направленная на улучшение когнитивного развития и эмоционально-коммуникативной сферы. При недостаточной эффективности присоединяется медикаментозная терапия, преимущественно нейрометаболическими препаратами [21]. При выявлении соматических и церебрально-органических поражений назначают физиотерапию, массаж, ЛФК.

Таким образом, задержка психического развития представляет собой аномалию развития, обладающую значительным полиморфизмом клинико-онтогенетической структуры, степени тяжести и прогноза. Знание клинического полиморфизма при данной патологии способствует адекватному выбору не только медикаментозной терапии, но и психолого-педагогической коррекции [17]. Также следует отметить, что до сих пор не существует единого мнения на счет самостоятельности данного диагноза и возраста, до которого он правомерен. По неутешительным данным И.В. Макарова [18], пик выявляемости ЗПР приходится на младший школьный возраст (7–10 лет), что слишком поздно для осуществления эффективной реабилитации. Это свидетельствует о недостаточной диагностике задержек психического развития в более ранние возрастные периоды, предотвращению чего будет способствовать обязательная диспансеризация детей с 12 мес. в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» в соответствии со статьями 14, 54 и 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Согласно данному Приказу несовершеннолетним в соответствующие возрастные периоды должны проводится профилактические, предварительные и периодические медицинские осмотры. К специалистам, осмотр которых обязателен в рамках указанных медицинских осмотров, отнесены врачи-психиатры для несовершеннолетних в возрасте 12 мес., 3, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет. В этой связи разработка четко структурированных методов диагностического скрининга психопатологических состояний в детском возрасте на амбулаторном этапе и адекватных коррекционных мероприятий на всех этапах медицинской помощи, направленных на минимизацию дезадаптирующих и инвалидизирующих состояний в детской популяции, представляется крайне актуальной задачей. Ранняя и точная диагностика и своевременно начатое лечение выявленных нарушений позволят значительно улучшить состояние психического здоровья детей и их качество жизни в целом.