Введение
Исследование тромбоцитарного гемостаза при подготовке больных к операции и в послеоперационном периоде у больных раком молочной железы имеет особое значение из-за повышенной склонности к тромбообразованию и его влиянию на процесс метастазирования [1, 3, 7]. Рак молочной железы наиболее часто встречается у пациенток среднего и пожилого возраста, поэтому общее состояние больных и возраст, как факторы риска имеют существенное значение при выборе плана лечения [4]. Известно, что у лиц старше 60 лет функционирование компонентов свертывающей системы крови, как правило, характеризуется развитием гиперкоагуляционного синдрома, что обусловлено в значительной степени сдвигами белкового состава плазмы крови, дефицитом антикоагулянтов, в первую очередь протеина С, снижением активности ферментных систем печени и структурными изменениями со стороны печеночных клеток и угнетением фибринолитической системы [2, 8]. Состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у женщин различного возраста заслуживает более пристального внимания в связи с тем, что выявление ранних нарушений гемостазиологического баланса позволит снизить риск тромбогеморрагических осложнений и повысить эффект противоопухолевой терапии в целом [5, 6, 9].
Цель исследования
Целью исследования является выявление изменений в функциональном состоянии тромбоцитарного гемостаза и обоснование риска тромбогеморрагических осложнений у больных раком молочной железы в зависимости от возраста.
Материал и методы исследования. Исследование системы гемостаза проводилось у 353 женщин, находившихся на лечении в онкологическом отделении Дорожной клинической больницы с диагнозом “рак молочной железы”. Группу сравнения составили 114 женщин без онкологической патологии аналогичного возраста (табл. 1).
О состоянии тромбоцитарного звена системы гемостаза мы судили по подсчету количества тромбоцитов в крови, определению агрегационной активности тромбоцитов, результатам пробы Дьюка и определению среднего объема тромбоцитов.
Таблица 1
Распределение больных раком молочной железы и женщин группы сравнения в зависимости от возраста
|
Возрастные группы |
Группа сравнения |
Исследуемая группа |
|
I (20-44 лет) |
38 |
133 |
|
II (45-59 лет) |
47 |
104 |
|
III (60 лет и >) |
29 |
116 |
|
Всего |
114 |
353 |
Результаты исследования
Нами проанализирована динамика показателей тромбоцитарного звена системы свертывания крови в возрастном аспекте до операции и после хирургического вмешательства. Установлено, что изменения всех изучаемых показателей тромбоцитарного звена системы гемостаза зависели от возраста больных раком молочной железы (табл. 2).
До операции в группе больных от 20 до 44 лет показатели, отражающие активность тромбоцитарного звена системы гемостаза имели незначительные отклонения от группы сравнения. Отмечали лишь увеличение среднего объема кровяных пластинок и ускорение их АДФ-индуцированной агрегации.
Таблица 2
Динамика показателей тромбоцитарного звена системы гемостаза в послеоперационном периоде в зависимости от возраста больных (M+m)
|
Показатели |
Возрастные группы |
Сроки исследований |
|||
|
До операции |
1-е сутки после операции |
5-е сутки после операции |
10-е сутки после операции |
||
|
Количество тромбоцитов (х10-9/л) |
I - 20-44 лет |
222,6+4,95 |
219,3+6,92 |
228,1+4,46 |
221,7+4,78 |
|
II - 45-59 лет |
214,4+5,12 |
259,9+4,53* |
178,8+6,13* |
266,9+5,12* |
|
|
III-60 и >лет |
192,7+6,43 |
186,5+5,59 |
170,9+4,41* |
203,7+4,28 |
|
|
Средний объем тромбоцитов – MPV (мкм3) |
I - 20-44 лет |
8,3+0,15 |
8,6+0,11 |
8,7+2,13 |
8,5+3,12 |
|
II - 45-59 лет |
8,8+0,17 |
9,7+0,15* |
10,0+0,14* |
9,7+0,14* |
|
|
III-60 и > лет |
9,0+0,12 |
9,3+0,16 |
9,3+0,13 |
9,1+2,12 |
|
|
Агрегация с АДФ (с) |
I - 20-44 лет |
32,0+0,21 |
26,7+0,21* |
28,9+1,23* |
30,6+0,24 |
|
II - 45-59 лет |
30,6+0,23 |
24,8+0,2* |
25,8+0,22* |
27,5+0,23 |
|
|
III-60 и >лет |
31,4+0,19 |
25,5+0,22* |
27,1+2,21* |
29,7+1,22 |
|
|
Агрегация тромбоцитов с ристомицином (с) |
I - 20-44 лет |
12,5+0,22 |
9,8+0,14* |
10,0+2,15 |
11,7+0,16 |
|
II - 45-59 лет |
12,0+0,24 |
8,8+0,16* |
9,1+0,17* |
10,9+0,15 |
|
|
III-60 и >лет |
13,3+0,21 |
9,0+0,17* |
9,5+0,16* |
12,2+3,16 |
|
|
Время кровотечения по Дьюку (мин) |
I - 20-44 лет |
3,1 +0,12 |
2,0+0,12* |
2,4+2,12* |
3,2+1,13 |
|
II - 45-59 лет |
2,7+0,14 |
1,8+0,11* |
2,2+0,12* |
3,0+0,12 |
|
|
III-60 и >лет |
3,6 +0,12 |
2,8+0,13* |
3,9+1,14 |
4,0+1,13 |
|
Примечание: * - p<0,05 – достоверность по отношению к данным до операции
У женщин в возрасте от 45 до 59 лет изменения по всем параметрам носили более выраженный характер. В этой возрастной группе достоверное уменьшение количества тромбоцитов происходило на фоне увеличения их среднего объема и повышения агрегационной активности в присутствии индукторов. Установлено, что увеличение MPV (до 11,2 мкм3) и повышение агрегационной активности тромбоцитов индуцированной ристомицином (до 9,4 сек) и АДФ (до 28,2 сек) сопровождалось укорочением времени кровотечения по Дьюку (p<0,05).
У больных в возрасте 60 лет и старше также выявляли снижение количества пластинок, увеличение среднего объема тромбоцитов и укорочением времени кровотечения в пробе Дьюка (p<0,05). Ускорение агрегации тромбоцитов в присутствии индуктора АДФ также имело достоверное отличие от данного показателя группы сравнения.
Таким образом, у больных раком молочной железы с увеличением возраста повышается активность тромбоцитарного звена системы гемостаза. Повышенная агрегационная активность тромбоцитов ускоряет процесс необратимой агрегации, что в свою очередь, приводит к снижению количества тромбоцитов в периферической крови, что и обнаружено нами у больных во II и III возрастных группах. Наиболее постоянные и выраженные изменения в изучаемых показателях обнаружены нами в группах больных 45-59 лет и старше 60 лет.
После хирургического вмешательства результаты исследований выявили выраженные изменения в активности тромбоцитарного звена на протяжении всего послеоперационного периода, о чем свидетельствовали увеличение MPV и количества тромбоцитов, усиление агрегационной активности пластинок и укорочение времени кровотечения по Дьюку.
Средний объем тромбоцитов изменялся во всех группах больных раком молочной железы (рисунок). В 1-е сутки после операции MPV увеличился практически у всех больных, но только во II возрастной группе увеличение было достоверно значимым по сравнению с дооперационным периодом. У женщин в возрасте от 45 до 59 лет на 5-е и на 10-е сутки послеоперационного периода пластинки сохраняли увеличенный объем (p<0,05). В I и III возрастной группе значение среднего объема тромбоцитов восстанавливалось на 5-е сутки послеоперационного периода.
(мкм3)
Динамика среднего объема тромбоцитов в зависимости от возраста
В I возрастной группе изменения количества и среднего объема тромбоцитов в послеоперационный период не имели достоверно значимых отличий от значений дооперационного периода. Большую изменчивость эти показатели имели во II и III возрастных группах. В 1-е сутки после операции у больных в возрасте от 45 до 59 лет наблюдалось выраженное нарастание количества тромбоцитов, которое сменялось значительным снижением к 5-м суткам послеоперационного периода (p<0,05).
На 10-е сутки после операции во II группе больных количество кровяных пластинок значительно возросло (p<0,05).
В III возрастной группе женщин на 1-е и 5-е сутки после операции наблюдали снижение данного показателя, которое спустя 10 суток после хирургического вмешательства сменилось его восстановлением. Возможно, разнонаправленные изменения в содержании тромбоцитов в периферической крови у больных в послеоперационный период обусловлены особенностями операционного вмешательства, состоянием регуляторных и защитно-приспособительных механизмов.
Агрегационная активность тромбоцитов у больных раком молочной железы в присутствии индукторов АДФ и ристомицина характеризовалась выраженными изменениями в послеоперационный период. Этот показатель значительно повышался в 1-е сутки после операции и сохранял тенденцию к ускорению на 5-е сутки послеоперационного периода. К 10-м суткам после хирургического вмешательства показатель функциональной активности пластинок не имел достоверно значимых отличий от параметров дооперационного периода. Самые выраженные изменения агрегационной способности тромбоцитов наблюдали в возрасте от 45 до 59 лет и 60 лет и старше (p<0,05). В этих возрастных группах у больных раком молочной железы и на 10-е сутки после операции время агрегации тромбоцитов в присутствии АДФ оставалось укороченным.
В 1-е сутки после операции у больных раком молочной железы во всех возрастных группах время кровотечения по Дьюку значительно отличалось от результатов до операции. Но если в III возрастной группе изменение этого показателя было незначительное и непродолжительное, то у больных I и II групп проба Дьюка выявила более выраженное укорочение времени кровотечения. Изменение данного показателя в этих группах отмечено и на 5-е сутки послеоперационного периода (p<0,05), а на 10-е сутки практически у всех прооперированных женщин время кровотечения восстанавливалось до исходных значений.
Заключение
Результаты проведенного исследования позволяют оценить возможность возникновения тромбогеморрагических осложнений у больных раком молочной железы в зависимости от возраста. Показатели морфофункционального состояния тромбоцитов (средний объем тромбоцитов, индуцированная агрегация) как до операции, так и в послеоперационный период менялись в направлении, указывающем на повышение активности тромбоцитов. Наиболее выраженные изменения этих показателей выявлены у женщин среднего возраста. Укорочение времени кровотечения в пробе Дьюка на разных этапах лечения в II возрастной группе также указывает на нарушения в работе сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза.
Таким образом, у больных раком молочной железы в возрасте от 45 до 59 лет по результатам исследования MPV, индуцированной агрегации тромбоцитов и времени кровотечения в пробе Дьюка на дооперационном этапе и в ближайшем послеоперационном периоде можно предположить риск возникновения тромбогеморрагических осложнений после хирургического вмешательства и ухудшение прогноза онкологического заболевания в более отдаленный период.