Введение
Хирургическое лечение грыж поясничных межпозвонковых дисков позволяет эффективно помочь пациенту. Частота отличных и хороших результатов достигает 90-95% [6-8, 16]. Однако вероятность рецидива грыж или прогрессирования дегенерации оперированного позвоночно-двигательного сегмента, требующие ревизионного хирургического вмешательства, достигает 5-15% [1-5, 12, 14]. Возможными патогенетическими механизмами неблагоприятных исходов являются [9, 11]:
1) При агрессивной микродискэктомия – значимое снижение межпозвонкового диска, повышение нагрузки на фасеточные суставы с последующей их гипертрофией, развитие сегментарной нестабильности
2) При консервативной дискэктомии – оставшаяся часть пульпозного ядра является потенциальным источником нового грыжевого фрагмента
3) Большой дефект фиброзного кольца
В настоящее время внимание хирургов привлекает пластики фиброзного кольца (аннулопластика) после микродискэктомии. Концепция данной методики основана на ряде благоприятных факторов, обусловленных аннулопластикой: сохранение высоты межпозвонкового диска, предупреждение рецидива грыжи за счет барьерной функции, уменьшение люмбалгии ввиду проведения консервативной микродискэктомии, замедление дегенеративного каскада как межпозвонкового диска, так и фасеточных суставов сегмента [13, 15].
Одним из наиболее перспективных имплантатов для аннулопластики является Barricaid фирмы Intrinsic Therapeutics. Показаниями для установки данного имплантата являются:
1. «Абсолютные» показания
- Предоперационно: уровень L3-L4, L4-L5, L5-S1; первичная грыжа; медиолатеральная грыжа; односторонние симптомы; высота диска>5 мм
- Интраоперационно: высота дефекта 4-6 мм, ширина дефекта 5-12 мм
2. «Относительные» показания: высокий уровень поясничных межпозвонковых грыж (L2-L3 и выше), рецидив грыж межпозвонковых дисков, центральная грыжа, чашеобразная замыкательная пластинка тела позвонка, в который внедряется имплантат.
Клинический опыт применения данной методики в Новосибирском НИИТО у 123 пациентов с максимальным сроком наблюдения 1,5 года.
При установки имплантата необходимо учитывать следующие аспекты:
1) обязательно наличие интраоперационного электронно-оптического преобразователя для рентгенологического контроля;
2) для заведения анкера имплантата параллельно замыкательной пластинки необходима резекция дужки вышележащего позвонка, для обеспечения нужного угла внедрения;
3) при чашеобразной форме замыкательной пластинки угол введение анкера должен быть больше и проходит параллельно ее начальной части
Так же имеются особенности при работе на уровне L5-S1: хуже визуализация диска из-за подвздошного гребня; необходимо определение правильного уровня ввода имплантата, ориентируясь на положение тела L5 (если имплантируете в S1); сложный угол доступа из-за лордоза; применение больших усилий при импакции из-за плотности кости S1 позвонка.
Материалы и методы
Пациент О., 32 лет, был госпитализирован с жалобами: 1) на боли в поясничном отделе позвоночника усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке; 2) на боли по задней поверхности левого бедра и голени, усиливающиеся при ходьбе; 3) на онемение по задней поверхности левого бедра, голени и наружному краю левой стопы.
Из анамнеза известно, что боли в поясничном отделе беспокоили на протяжении 1 года. В течение 3 месяцев до госпитализации появились сильные боли в левой ноге. Консервативная терапия положительного эффекта не приносила. Обратился в клинику нейрохирургии №2 Новосибирского НИИТО. В ходе обследования по данным МРТ поясничного отдела позвоночника была диагностирована грыжа межпозвонкового диска L5-S1 слева. Учитывая отсутствие эффекта от консервативного лечения, пациент был госпитализирован в отделение для проведения хирургического лечения.
Травматолого-ортопедический статус. Голова расположена прямо. Надплечья, грудная клетка и таз правильной формы, симметричны. Пассивные движения в суставах не ограничены. Пальпация ребер и межреберных промежутков безболезненна. Движения в позвоночнике ограничены в поясничном отделе. Пальпация остистых отростков болезненна в проекции L4-S1. Отмечено напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе.
Неврологический статус. Сила в руках и ногах достаточная. Сухожильные рефлексы с рук равные, живые, брюшные рефлексы равные, живые, коленные рефлексы S=D, ахилловы, подошвенные рефлексы отсутствуют слева, гипестезия в зоне дерматома S1 корешка слева, симптом Лассега слева 30°. Функция тазовых органов в норме.
Оценка интенсивности болевого синдром произведена с помощью шкалы ВАШ: боль в ноге соответствовала 7 баллам, в поясничном отделе позвоночника – 4 баллам. Показатель нарушения функциональной активности – индекс Освестри – 68%.
В клинике проведено дообследование: МРТ поясничного отдела позвоночника, спондилография поясничного отделе позвоночника в прямой и боковой проекциях, дополненные функциональными рентгеновскими исследованиями. По данным обследования подтверждено наличие левосторонней парамедианной грыжи межпозвонкового диска на уровне L5-S1, дегенерация межпозвонкового диска соответствовала III стадии по классификации Pfirrmann, спондилоартроз 1 стадии по классификации Grogan, высота межпозвонкового диска в дорзальном отделе 5 мм, аномалий пояснично-крестцового перехода и признаков сегментарной нестабильности не выявлено (рис. 1 а, б). Выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L5-S1 сегмента, грыжа межпозвонкового диска L5-S1 слева, компрессионно-ишемическая радикулопатия S1 слева.
Рис. 1. Пациент О.. МРТ сканы: а (слева) – сагиттальная плоскость, б (справа) – аксильная плоскость
Пациенту проведено хирургическое вмешательство в объеме: интерламинэктомия на уровне L5-S1 слева, удаление грыжи диска, пластика дефекта фиброзного кольца имплантатом Barricade.
Ход операции. Положение пациента на операционном столе – коленно-грудное. После рентген-контроля c целью маркировки уровня произведен линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков L5-S1 слева. Выделен междужковый промежуток L5-S1 слева. Установлен ранорасширитель. С использованием микроскопа (увеличение х2,2-4,4) произведена типичная интерляминэктомия L5-S1 слева. Эпидуральная клетчатка отсутствует. Пульсации т.м.о. не определяется. Корешок и дуральный мешок распластаны на плотно-эластическом образовании. Корешок смещен медиально. Обнаружена транслигаментарная грыжа диска. Грыжа удалена в виде нескольких секвестрированных фрагментов. Корешок и дуральный мешок расправились, лежат свободно. Дуральный мешок пульсирует. Ликвор в рану не поступает. Дефект в фиброзном кольце измерен шаблоном. Согласно размерам в дефект установлен имплантат Barricaid 12 мм. Гемостаз. Послойно швы на рану. Йод. Асептическая повязка.
После пробуждения боли в ноге не отмечались, беспокоили раневые боли. Пациенту было разрешено вставать в этот же день, используя полужесткий поясничный корсет. На послеоперационных контрольных рентгенограммах (рис. 2 а, б) определяется тень имплантата, расположенного корректно в межтеловом промежутке L5-S1. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 5 сутки. При выписке боли по ВАШ в ноге 0 баллов, в поясничном отделе - 2 балла.
Рис. 2. Пациент О.. Послеоперационный рентгенограммы: а (слева) – боковая проекция, б (справа) – прямая проекция
Результат
Контрольный осмотр пациента через 6 месяцев. Жалобы на периодические незначительные боли в поясничном отделе позвоночника, возникающие к концу дня. Интенсивность боли в ноге по шкале ВАШ пациент оценивает в 0 баллов, в поясничном отделе – в 1 балл. Индекс Освестри – 8 %. По данным МСКТ ПОП (рис. 3) имплантат Barricaid расположен в межтеловом промежутке L5-S1. Признаков миграции, резорбции кости вокруг имплантата не отмечено.
Рис. 3. Пациент О. МСКТ сканы через 6 мес.: а (слева) – сагиттальная плоскость, б (справа) – аксильная плоскость.
Вывод
В результате проведенного лечения достигнут отличный клинический эффект, заключающийся в отсутствии боли в ноге и поясничном отделе позвоночника, а также отсутствие продолженной дегенерации межпозвонкового диска и дугоотросчатых суставов.