Причины травматизма, а также особенности клиники, диагностики и лечения повреждений челюстно-лицевой области (ЧЛО) вызывают большой интерес у исследователей и клиницистов всего мира. Установлено, что в последние годы отмечается повсеместное увеличение челюстно-лицевого травматизма, особенно в крупных промышленных городах России. Начиная с 2005 года, в структуре ведущих повреждений значительно увеличился удельный вес повреждений головы и шеи, достигая 53 %, значительно меньше повреждения груди (28 %) и конечностей (6 %) [3]. Сведения, касающиеся челюстно-лицевых травм, противоречивы и не дают четкой характеристики их распространенности и тяжести течения. Вместе с тем, имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что удельный вес челюстно-лицевого травматизма среди всех травм с повреждением костей лицевого скелета составляет от 3,2 % до 8 %, инвалидизация при этом, по данным разных авторов, достигает от 23,3 % до 42,5 % [1].
Наиболее частый и тяжелый вид повреждений – сочетанная черепно-челюстно-лицевая травма, характеризуется высокой летальностью. По данным разных авторов, в последние годы по различным регионам РФ доля сочетанной травмы составляла от 28,6 % до 85,0 % [9]. Этот вид травмы характеризовался длительной утратой работоспособности и высоким уровнем инвалидности (25–80 %), превышающим в 10 раз таковой при изолированных повреждениях [2]. Улучшение качества оказания помощи таким пострадавшим существенно снизили бы потери населения, главным образом молодого трудоспособного и репродуктивного возраста [4].
Проблема лечения пострадавших с сочетанными повреждениями обусловлена не только тяжестью повреждений, но и в значительной степени нерешенностью организационных вопросов даже в условиях многопрофильной больницы [8], [6].
Разработка моделей и схем принятия решений в организации помощи при челюстно-лицевой травме должна строиться в расчете на повышение качества и оптимизации выполнения лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших на основе региональной структуры здравоохранения [5]. Вариабельность и динамичность клинических проявлений черепно-челюстно-лицевых травм обусловливают значительные трудности в диагностике и лечении пострадавших. Механические повреждения головы требуют непосредственного участия в выполнении лечебно-диагностических мероприятий большой группы специалистов. Однако при сочетанных травмах возникает ряд объективных трудностей в адекватной реализации и рациональной последовательности выполнения необходимого комплекса лечебно-диагностических мероприятий [8].
При черепно-челюстно-лицевой травме существует необходимость в рациональных формах организации и тактики лечения, при этом остаются дискутабельными время и объем оказания специализированной помощи. Тактика лечения определяется зонами повреждения лицевого череп [8], [10].
Следует подчеркнуть, что до настоящего времени отсутствует единая национальная система сбора данных и статистики травм, что затрудняет разработку оптимальных управленческих решений по организации и совершенствованию медицинской помощи пострадавшим как на федеральном, так и на региональном уровне, а незнание масштабов проблемы, отсутствие единства в понимании терминов и определений (изолированная, сочетанная, множественная, политравма), единых правил (стандартов) учета и изучения данной патологии, общепринятого подхода к объективной оценки тяжести травм вводит в заблуждение многих исследователей, приводя к получению противоречивых результатов, которые не могут быть включены в крупномасштабные эпидемиологические исследования [7].
Таким образом, при анализе данных отечественных и зарубежных исследователей, касающихся динамики частоты и характера травматических повреждений, частоты и характера отдельных видов повреждений, отмечен рост числа травм в целом, особенно сочетанных повреждений челюстно-лицевой области. Значительную долю в сочетанных повреждениях в настоящее время составляют черепно-челюстно-лицевые повреждения. Наметилась тенденция к сближению точек зрения на тактику оказания помощи пострадавшим с сочетанными и множественными повреждениями, но имеются нерешенные вопросы организационного характера, что создает предпосылки для дальнейшего изучения проблемы.
Цель исследования
Обосновать методологию исследования черепно-челюстно-лицевого травматизма взрослого населения (на примере Красноярского края).
Материалы и методы исследования
Методология исследования базируется на использовании теоретических (аналитический, статистический, моделирование), эмпирических (социологический – анкетирование, выкопировки данных из медицинских и информационно-статистических документов, изучение и обобщение опыта, экспертные оценки) и клинических методов.
Исследование черепно-челюстно-лицевого травматизма включает в себя изучение частоты, динамики и структуры повреждений челюстно-лицевой области населения, социально-гигиеническую и клиническую характеристику пострадавших с травмами челюстно-лицевой области, а также анализ и оценку организации медицинской помощи пострадавшим с травмами челюстно-лицевой области для разработки рекомендаций по ее совершенствованию.
Объект исследования – черепно-челюстно-лицевой травматизм.
Предмет исследования – уровень, динамика и структура черепно-челюстно-лицевого травматизма с учетом пола и возраста, причины черепно-челюстно-лицевого травматизма среди населения, социально-гигиенические характеристики пострадавших, организация медицинской помощи пострадавшим с травмами челюстно-лицевой области.
Единицы наблюдения: пострадавшие с повреждениями челюстно-лицевой области, обратившиеся и лечившиеся в КГБУЗ ККБ, отделение челюстно-лицевой хирургии в период с 2008 г. по 2012 г. (осуществлен анкетный опрос 200 человек), отчетно-учетная документация КГБУЗ ККБ, отделение челюстно-лицевой хирургии в период с 2008 г. по 2012 г. (медицинская карта больного – форма № 025/у-04, операционный журнал и отчетные документы отделения челюстно-лицевой хирургии, отчетные документы КГБУЗ ККБ). В процессе исследования анализировались данные карт выкопировки из истории болезней пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области (200)., анкет социально-гигиенического исследования (200).
Клинические методы. Обследование пострадавших с травмой челюстно-лицевой области начиналось со сбора анамнеза, который включал в себя выяснения даты, времени получения травмы, обстоятельств получения травмы, оценивался общий статус пострадавшего. Пострадавшим были проведены следующие методы исследования: осмотр, пальпация челюстно-лицевой области, компьютерная томография костей лицевого скелета, рентгенография костей лицевого скелета в обзорной, боковой, полуаксиальной проекциях, биохимические и клинические анализы крови и мочи. Пострадавших консультировали врачи следующих специальностей: нейрохирург, окулист, оториноларинголог, кардиолог, травматолог. При сочетанной травме – реаниматолог.
Для углубленного анализа использована сформированная компьютерная база данных (БД) о пострадавших с черепно-челюстно-лицевыми травмами Красноярского края.
Статистическая обработка данных осуществлялась на основе комплекса современных методов автоматизированного хранения и обработки информации на персональном компьютере IBM PC с использованием программных продуктов, входящих в состав интегрированного пакета Microsoft Office™ XP. С помощью критерия φ* – угловое преобразование Фишера (критерий Фишера) оценивали статистическую значимость различий между процентными долями двух групп. Критический уровень значимости определен при p ≤ 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Уровень черепно-челюстно-лицевого травматизма населения Красноярского края, с одной стороны, отражает общероссийские тенденции, с другой – имеет особенности, обусловленные социально-экономическими условиями жизни и уровня развития здравоохранения. Доля больных с переломами костей лица среди пострадавших на протяжении пятилетнего периода была стабильно высокой. Установлено, что за изученный период статистически значимо произошел рост в 1,6 раза (6,9 % в 2008 г. до 10,6 % в 2012 г., φ*эмп = 1,801 (р < 0,05) больных с черепно-челюстно-лицевой травмой, а также выявлена тенденция к росту тяжелых повреждений нижней челюсти (0,4 % в 2008 г. до 1,4 % в 2012 г., φ*эмп = 1,439; р < 0,05), что диктует необходимость разработки мероприятий по совершенствованию специализированной помощи и повышения эффективности лечения данной категории больных [12].
Исходя из значимости проблемы в данной статье уделено внимание социально-гигиеническиой характеристике пострадавших. В процессе исследования были проанализированы данные 200 пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области, из них 173 мужчин (86,5 %) и 27 женщин (13,5 %).
С помощью аналитического и социологического методов получена социально-гигиеническая характеристика пострадавших (пол, возраст, уровень образования, социальный статус и другие).
В возрастной структуре пострадавших мужской и женской популяции не выявлено существенных различий. Распределение по возрасту в мужской популяции было следующее: от 18 до 29 лет – 74 пострадавших, доля их составила 42,8 %; от 30 до 49 лет – 84 (48,6 %); в возрасте более 50 лет – 14 человек (8,6 %). В женской популяции возрастное распределение было следующим: от 18 до 29 лет – 9 пострадавших (33,3 %); от 30 до 49 лет – 13 пострадавших (48,1 %); в возрасте более 50 лет – 5 человек (18,6 %). В ходе данного исследования было установлено, что наибольшее число пострадавших, как в мужской, так и женской популяциях получили травму, находясь в возрастной группе от 30 до 49 лет (φ*эмп = 0,039; р > 0,05).
Среди пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области в мужской популяции 31 (17,9 %) пострадавших имеют образование не выше общего среднего, 50 (28,9 %) – среднее специальное образование и 12 (6,9 %) – высшее. Образование у 80 (46,3 %) пострадавших не известно. Работающими были 72 (41,6 %) пострадавших, неработающими 83 (47,9 %), учащимися 16 (9,2 %), одновременно работающими и учащимися были 2 (1,3 %) пострадавших. В женской популяции распределение было следующим: высшее образование имели 5 (18,5 %) пострадавших, среднее специальное – 9 (33,3 %) пострадавших, не выше общего среднего – 3 (11,1 %). Образование у 10 (37,1 %) пострадавших женщин не известно. Работающими были 12 (44,4 %) пострадавших, неработающими 10 (37,0 %), учащихся 2 (7,5 %), одновременно учащиеся и работающие 3 (11,1 %). В результате данного исследования было установлено, что пострадавшие, как в мужской, так и в женской популяции в основном имели среднее специальное образование (φ*эмп = 0,463; р > 0,05).
В мужской популяции большинство пострадавших (146 – 84,4 %) получили травму челюстно-лицевой области в быту, из них у 40 (23,1 %) травма носила криминальный характер, 5 (2,9 %) пострадавших получили повреждения челюстно-лицевой области на производстве, 18 (10,5 %) пострадали при ДТП, 4 (2,2 %) получили повреждения челюстно-лицевой области при занятие спортом.
В женской популяции получили травму в быту значительно меньшая доля пострадавших (15 – 55,6 %), φ*эмп = 3,127, р < 0,05; из них криминальная травма (женщины были избиты) установлена у 4 (14,8 %) женщин. Почти половина пострадавших женщин получили повреждения челюстно-лицевой области при ДТП (11 – 40,7 %), что существенно выше, чем среди мужчин (φ*эмп = 3,513; р < 0,05). В единичных случаях (1 – 3,7 %) лица женского пола получили повреждения челюстно-лицевой области во время занятия спортом. Анализ результатов исследования выявил, что, если пострадавшие мужской популяции в основном получили повреждения челюстно-лицевой области в быту, то в женской популяции –при ДТП. Различия статистически значимы.
Доля пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области состоявших в браке составила 31,5 %; разведены были 6,7 % пострадавших; 14,6 % сожительствовали, холостыми были 47,2 % пострадавших.
Пострадавшие с повреждениями челюстно-лицевой области имеют инвалидность по общим заболеваниям 4 (2,0 %) Из них инвалидами первой группы являются 1 (0,5 %), второй группы – 3 (1,5 %), инвалиды третьей группы – отсутствуют, 196 (98,0 %) пострадавших не имеют инвалидности.
По временному промежутку между получением травмы и поступлением в ККБ пострадавших можно распределить следующим образом: 9 (4,5 %) поступили в день травмы, 107 (53,5 %) пострадавших поступили в первую неделю после получения травмы, в течение первого месяцева с момента травмы в ККБ поступили 48 (24,0 %) пострадавших, 36 (18,0 %) пострадавших поступили в ККБ с травмой, полученной более месяцева назад. Следует отметить, что доля пострадавших, поступивших в поздние сроки после получения травмы, является значительной. Зачастую это связано с тем, что пострадавшие могут быть госпитализированы сразу после получения травмы в другое медицинское учреждение, либо пострадавшие с «сомнительным» социальным статусом обращаются за медицинской помощью только после возникновения осложнений травмы (нагноение костной раны, хронический травматический остеомиелит, абсцессы и флегмоны, усиление болевого синдрома).
Заключение
Методология исследования черепно-челюстно-лицевого травматизма базируется на использовании теоретических, эмпирических и клинических методов. Исследование осуществляется поэтапно и включает в себя помимо изучения частоты, динамики и структуры повреждений челюстно-лицевой области населения, социально-гигиеническую и клиническую характеристику пострадавших с травмами челюстно-лицевой области, а также анализ и оценку организации медицинской помощи пострадавшим с травмами челюстно-лицевой области.
Изучение социально-гигиенических характеристик пострадавших, позволило установить социальный портрет пострадавшего с повреждениями челюстно-лицевой области. Это мужчина трудоспособного возраста, со среднем специальным образованием, как работающий, так и неработающий, получивший травму в быту. Были выявлены статистически значимые различия в мужской и женской популяции по виду травмы: пострадавшие мужского пола в основном получили повреждения челюстно-лицевой области в быту, женского пола – при ДТП.
Проведенное исследование показало высокую аналитическую ценность компьютерных баз данных, объединяющих все сведенья о пострадавших с черепно-челюстно-лицевыми повреждениями. Только с их помощью открывается возможность исследовать те особенности травматизма населения, которые не разрабатываются официальной статистикой, но имеют принципиальное значение для создания эффективной организации высокоспециализированной помощи пострадавшим с черепно-челюстно -лицевыми повреждениями.
Полученные данные являются основой для разработки рекомендаций по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим.