Острый аппендицит является наиболее частой нозологией, с которой сталкивается хирург общего профиля. В недалеком прошлом своевременная диагностика данного заболевания всегда вызывала определенные трудности, связанные с отсутствием патогномичных признаков острого аппендицита и отсутствия методов визуализации воспаленного органа. С широким внедрением в клиническую практику современных методов эхографической визуализации и эндохирургических методов многие вопросы диагностики данного заболевания нашли позитивное решение. Однако, учитывая наличия ряда объективных обстоятельств (трудность визуализации из-за увеличенной матки) и связанные с негативным влиянием этих методов на организм матери и плода (пневмоперитонеум, повышение внутибрюшного давления, угроза выкидыша) применение этих технологий для диагностики острого аппендицита при беременности имеют определенные ограничения[1,3,7]. На первый взгляд, лапароскопический доступ обеспечивая точную визуальную диагностику, дает возможность полноценной ревизии брюшной полости, а также минимальную травматичность операции, позволяет снизить количество послеоперационных раневых осложнений, является идеальным методом диагностики и лечения острого аппендицита у беременных. Метод тем более ценен, ибо позволяет избежать напрасных (или «отрицательных») аппендэктомий, частота которых у беременных достигает 30-50 % [2,5,6]. Тем не менее, потенциальный риск развития осложнений лапароскопии для матери и плода оставляют использование лапароскопии у беременных дискутабельным вопросом.
Целью нашего исследования явилась оптимизация диагностики и лечения острого аппендицита в различные сроки беременности.
Материалы и методы исследования
Клинический материал охватывает результаты диагностики и лечения 154 беременных поступивших в хирургическое и родильное отделения ГКБ № 8 с диагнозом «острый аппендицит» с 1993 по 2014 гг. на фоне беременности. Основную группу составили 106 беременных поступивших за 2006 по 2014 гг. В основной группе для объективизации субъективных мнений, которые как правило присутствуют на данном этапе, всем докторам предлагалось оценить их применяя шкалу Альварадо, которая нашла широкое распространение в странах западной Европы [6]. При выборе хирургического доступа в основной группе применялся дифференцированный подход в зависимости от срока гестации и наличия осложнений. Контрольную группу составили 49 беременных поступивших в хирургические и родильное отделения больницы за 2000-2006 гг. В контрольной группе для диагностики использовались результаты клинико-лабораторных исследований. Из поступивших беременных контрольной группы 32 оперированы с использованием доступа Волковича-Дьяконова или срединной лапаротомией (до внедрения лапароскопических технологий). Средний возраст больных основной группы составил 24,2±5,3 года, в контрольной группе 23,8±4,9 лет ( р0,05). По триместрам гестации больные основной группы распределялись следующим образом: 38 (35,8 %) женщин в I триместре беременности; 54 (50,9 %) – во II и 14 (13,2 %) женщин в III триместре беременности. В контрольной группе 21 (42,9 %) женщина в I, 19 (38,8 %) – во II и 9 (18,4 %) женщин в III триместре беременности (р.Среди оперированных в основной группе 20(33,3 %) женщин были в I, 29(48,3 %) во II и 11 (18,3 %) в III триместре беременности. В контрольной группе соответственно – 6(18,8 %), 12(37,5 %) и 14 (43,7 %) женщин. Все поступившиеся беременные осматриваются консилиумом врачей в составе старшего хирурга, акушера-гинеколога, уролога с привлечением врача функциональной диагностики. Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 for Windows. Данные представлены в виде M±m, где M – среднее, m – стандартная ошибка среднего. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
У 67 (63,2 %) беременных основной группы клинико-лабораторная картина соответствовала острому аппендициту. При сопоставлении клинико-лабораторных данных с балльной шкалой Альварадо диагноз поставлен у 57 (53,8 %) беременных (р0,05). Оставшимся 10 женщинам у которых клинические проявления и результаты УЗИ были сомнительны выполнена диагностическая лапароскопия в I или во II триместре беременности. В 4 случаях при диагностической лапароскопии острый аппендицит исключен, у 4 выявлена внематочная беременность (2-м женщинам выполнено лапароскопическое удаление плодного яйца и двум беременным тубэктомия), у 2 – мезоаденит. В контрольной группе у 32(65,3 %) по данным клинико-лабораторных исследований и динамического наблюдения определены показания для оперативного лечения. В основной группе в 34 случаях аппендэктомия производилась с использованием традиционного доступа по Волковичу-Дьяконову, в 3 – х параректальным доступом по Ленандеру, в 8 случаях проведена лапароскопическая аппендэктомия, в 4 случаях лапароскопически дополненная аппендэктомия (ЛДА). В контрольной группе у 22(68,8 %) больных аппендэктомия выполнена доступом Волковича – Дьяконова, у 10 – путем срединной лапаротомии. Диагностическая лапароскопия у беременных проводилась с использованием лапароскопических стоек фирмы «K. Storz» (Германия). Визуализация червеобразного отростка у 8 (80 %) и определение абсолютных признаков воспаления удалась у 4 женщин. Лапароскопическую аппендэктомию выполняли по классической трехтроакарной методике с обработкой культи отростка «лигатурным» способом. Во время операции как традиционной, так и лапароскопической серьезных, фатальных осложнений мы не наблюдали. ЛДА выполняли при мобильном червеобразном отростке и отсутствии грубых воспалительных сращений отростка с окружающими органами и тканями и выполняли в два этапа. На первом этапе во время диагностической лапароскопии уточняли диагноз, определяли локализацию червеобразного отростка, оценивали характер и распространенность воспалительных изменений в брюшной полости, местные условия оперирования. При наличии условий для выполнения ЛДА выполняли экстракорпоральную аппендэктомию из минидоступа (2-й этап). Для выполнения ЛДА использовали доступ длиной 2,0 – 3,0 см в проекции купола слепой кишки с мобилизацией париетальной брюшины и подшиванием ее к марлевым салфеткам для отграничения операционной раны. Аппендэктомию осуществляли с полным или частичным извлечением червеобразного отростка из брюшной полости и традиционным погружением культи отростка кисетным и Z-образным швами. Операцию заканчивали послойным ушиванием минилапаротомной раны. У 11 беременных аппендэктомия выполнена из срединного доступа. Показаниями для срединной лапаротомии у этих беременных явились перфоративные формы острого аппендицита в виде диффузного гнойного перитонита. При этом у 3-х женщин острый аппендицит развился в I или II триместре беременности, у 8 при доношенной беременности. В одном случае при доношенной беременности (38 недель) выполнена срединная лапаротомия, во время которой диагностирован острый катаральный аппендицит. Учитывая доношенность плода и предстоящую родовую деятельность выполнены кесарево сечение и аппендэктомия с благоприятным исходом. Такая максимальная активность в отношении родоразрешения, на наш взгляд, допустимо с целью быстрого устранения существующей угрозы для плода и хотя не всегда оптимальна для матери. В 2-х случаях ввиду распространенного пельвеоперитонита с привлечением стенки матки выполнено кесарево сечение с последующей экстирпацией матки и аппендэктомия. В последующем проводилась комплексная терапия перитонита с благоприятным исходом.
В основной группе беременных оперированных по поводу острого аппендицита летальных случаев не было. В контрольной группе в послеоперационном периоде умерла 1 больная. Причиной летального исхода явилась поздняя диагностика острого аппендицита. Больная была оперирована на 4-е сутки после преждевременных родов. В данном случае острый деструктивный аппендицит спровоцировал преждевременную родовую деятельность и острая хирургическая патология в послеродовом периоде установлена поздно. Всем беременным после выполнения аппендэктомии независимо от срока беременности назначалась комплексная терапия направленная на снятие возбудимости матки в виде физического покоя, спазмолитической терапии. Своевременное проведение токолитической терапии позволило сохранить беременность у большинства прооперированных женщин в послеоперационном периоде. У 34 (75,5 %) женщин беременность завершились срочными родами, у 7 – поздние преждевременные роды при 35-37 недель беременности, у 4 (8,8 %) произошел самопроизвольный аборт.
Выводы
Для диагностики острого аппендицита у беременных кроме клинико -лабораторных данных целесообразно использовать балльную шкалу Альварадо.
В I и во II триместре беременности целесообразно использовать косой разрез Волковича – Дьяконова или лапароскопическаую аппендэктомию.
С целью снижения негативных влияний пневмоперитонеума лапароскопических вмешательств целесообразно использовать лапароскопически ассистированные вмешательства. При развитии острого деструктивного аппендицита на фоне доношенной или почти доношенной беременности оправдана аппендэктомия срединной лапаротомией и родоразрешение путем кесарево сечения.
Проведение профилактической терапии позволяет добиться снижения неблагоприятных перинатальных исходов, снизить частоту осложнений беременности в родах и послеродовом периоде.