Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стоит на первом месте среди причин сердечно-сосудистой смертности (397 случаев на 100000 человек или 53 %). Ожирение является одним из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [5] и представляет собой серьезную медико-социальную и экономическую проблему, что связано с его высокой распространенностью: ожирением страдают 7 % жителей земного шара. В России в среднем 30 % лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25 % – избыточную массу тела [2]. Ожирение является ключевым компонентом метаболического синдрома (МС), четких критериев которого в настоящее время не определено [3], при этом выявлено, что висцеральный жир является источником гормонально-активных веществ, лежащих в основе патогенетических механизмов, связывающих ожирение и сердечно-сосудистые осложнения [4]. Доказано, что лица с МС имеют повышенный риск развития ИБС, инсульта, заболеваний периферических сосудов и сахарного диабета 2 типа (СД), а также более высокую смертность от ИБС и других причин [49]. Депрессия и ИБС являются коморбидными состояния, их сочетание встречается от 14 % до 47 % случаев [31]. В настоящее время «золотым» стандартом лечения ИБС с мультифокальным поражением коронарных артерий является операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) [40]. Имеются данные, что ожирение и психосоциальные факторы риска значимо влияют на исходы АКШ и качество жизни (КЖ) пациентов.
Влияние ожирения на исходы АКШ
Исследования по влиянию ожирения на смертность и заболеваемость после АКШ демонстрируют противоречивые результаты: в одних работах ожирение увеличивает риск смертности и заболеваемости после АКШ [29, 38], в других – ожирение не является предиктором послеоперационной смертности после АКШ [7, 12]. Мета-анализ 12 работ показал, что пациенты с ожирением имеют более низкий риск смерти в раннем послеоперационном периоде и такой же, как у пациентов без ожирения, в отдаленном периоде после оперативного лечения [27]. Более того, Benedetto с соавторами пришли к выводу, что ожирение не увеличивает интраоперационную смертность, но снижает выживаемость в отдаленном периоде АКШ [9]. При этом в другом исследовании авторы пришли к выводу, что недостаточная масса тела является независисмым фактором риска ранней послеоперационной смертности, а морбидное ожирение – поздней послеоперационной смертности [47]. Таким образом, несмотря на то, что ожирение ассоциируется с коронарным риском, оно может играть защитную роль для пациентов после АКШ, чрескожных коронарных вмешательств. Данный протективный эффект описан как «парадокс ожирения» [19]. Некоторые авторы считают, что лучшая выживаемость лиц с ожирением может быть объяснена большими метаболическими и жировыми запасами; возможно вследствие увеличения секреции аминокислот и адипокинов, понижением уровней найтриуретического пептида В-типа, оксидативного стресса и воспалительных компонентов [17].
Ожирение является независимым фактором риска развития медиастенита [35] после АКШ. Пациенты с ожирением чаще имеют следующие осложнения после АКШ: раневая инфекция [8], почечная недостаточность [48], фибрилляции предсердий [39], предсердные аритмии; они дольше нуждается в искусственной вентиляции легких и пребывании в палате интенсивного наблюдения и в стационаре. При этом данная группа пациентов реже подвергается рестернотомии по поводу кровотечений [6].
Взаимосвязь ожирения и депрессии
У пациентов с тяжелой депрессией часто имеется МС, развивающийся вследствие избыточной тучности и дислипидемии [46]. Zeman с соавторами обнаружили, что у пациентов с симптомами депрессии выявляются определенные черты МС, особенно показатели инсулинорезистентности (ИР) и оксидативного стресса (высокий уровень инсулина крови, С-пептида, глюкозы, триглицеридов, микроальбуминурии и индекса ИР HOMA-IR) [50]. С другой стороны, МС является предиктором развития новых эпизодов депрессии в течение года наблюдения [41]. У каждого второго человека с ожирением выявляются симптомы депрессии [10].
Ожирение является фактором риска развития СД, артериальной гипертонии, ИБС, дислипидемии, малигнизации, венозного тромбоза, остеоартрита, абструктивного апное сна, холелитиаза, депрессии и низкого КЖ [24]. При этом депрессия приводит к увеличению индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии в течение 5 лет наблюдения. Исследователи предполагают, что причиной развития ожирения у лиц с депрессией является повышенный уровень аппетита, также рассмотрены гендерные и этнические зависимости [23]. Одной из причин формирования избыточной массы тела и ожирения является нарушение пищевого поведения на фоне эмоциональных переживаний (эмоциогенное пищевое поведение), что приводит к метаболическим нарушениям и развитию алиментарного ожирения. Риск развития нарушений пищевого поведения у лиц с депрессией значимо выше, чем у лиц без симптомов депрессии [2].
У пациентов с ожирением имеются различные эндокринные расстройства, которые часто встречаются среди лиц с депрессией: нарушения уровня кортизола, лептина, адипонектина, резистина, грелина и некоторых других нейропептидов. Также имеет место нейроэндокринная теория, объясняющаяся взаимосвязь депрессии и ожирения посредством воспалительным цитокинов, дисрегуляция которых встречается и при депрессии, и при ожирении [15]. Таким образом, взаимосвязь между МС и тревожно-депрессивными расстройствами носит билатеральный характер [28]. Мета-анализ 15 исследований показал, что ожирение является фактором развития депрессии, а депрессия является фактором риска развития ожирения [21].
Влияние тревожно-депрессивных расстройств на исходы АКШ
Пациенты, перенесшие АКШ, часто страдают от депрессии как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде. Как показал мета-анализ 39 исследований, у 1/3 пациентов после АКШ наблюдается значимая регрессия симптомов депрессии, но при этом у 1/5 пациентов сохраняются симптомы депрессии, или развивается новый эпизод депрессии; 35,5 % пациентов страдают депрессией в раннем послеоперационном периоде (1-2 недели), 24 % – в период восстановления (от 2 недель до 2 месяцев), 22 % – в среднем послеоперационном периоде (2-6 месяцев) и 21,6 % – в позднем послеоперационном периоде АКШ [33]. И предоперационная, и послеоперационная депрессия являются предикторами худшего физического и психологического восстановления после АКШ.
Предоперационная депрессия является прогностическим фактором быстрого возвращения симптомов болезни, большего количества повторных госпитализаций, маскирует улучшение в самочувствии пациентов и повышает риск смерти в периоде от 2 до 6 месяцев после АКШ [33]. В работе Stenman с соавторами депрессия имела значимую прямую связь с заболеваемостью и смертностью или ре-госпитализацией вследствие инфаркта миокарда (ИМ), острой сердечной недостаточности или инсульта (коэффициент риска 1,65; 95 % ДИ [1,37-1,99] и 1,61 [1,38-1,89] соответственно) [37]. Пациенты с симптомами депрессии перед АКШ дольше задерживаются в отделении после проведения оперативного вмешательства [32]. Вдобавок, предоперационная депрессия является фактором риска развития послеоперационной депрессии [33].
Послеоперационная депрессия затрудняет процесс восстановления после АКШ. Наличие депрессии после АКШ увеличивает риск плохого физического и эмоционального состояния после операции, а также риски смерти и сердечно-сосудистой заболеваемости. Послеоперационная депрессия ассоциируется со сниженным физическим функционированием, повышенным риском сердечно-сосудистых событий (стенокардия, ИМ, кардиоваскулярная смертность) и общей смертности. Также у лиц с послеоперационной депрессией хуже заживают операционные раны, и чаще развивается раневая инфекция после АКШ [33].
Как показывают различные исследования, пациенты страдают различными видами депрессии после АКШ от дистимии (6-18 %), посттравматического стресса (0,6-9 %), генерализованного тревожного расстройства (ГТР) (2-10 %) до истинных депрессий (3-28 %) и панических атак (до 11 %) [43]. Carney и Freedland выявили, что различные комбинации симптомов депрессии соответствуют критериям большого депрессивного эпизода [11]. Shemesh с соавторами сообщили, что более чем 12 % кардиологических пациентов требуют немедленной оценки суицидальных мыслей и намерений [36].
Самооценка тревоги колеблется в широком диапазоне. Уровень тревоги как правило выше среди пациентов, внесенных в лист ожидания на АКШ с неизвестной датой операции. После оперативного вмешательства уровень тревоги может уменьшиться до предоперационных значений, однако тяжесть тревожных симптомов не обязательно снижается ниже субклинического уровня [44]. Предоперационная тревога ассоциируется с более высокой общей смертностью (риск=1,88, 95 % ДИ 1,12-3,17) независимо от возраста, заболевания почек, сопутствующего вмешательства на клапанах сердца, цереброваскулярной болезни и болезни периферических сосудов [45]. Тревога увеличивает риск возникновения фибрилляции предсердий [42] и является неблагоприятным фактором течения ИБС после АКШ [1]. Таким образом, депрессия и тревога играют важную роль в заболеваемости после АКШ.
Влияние метаболических и тревожно-депрессивных нарушений на качество жизни у пациентов после АКШ
Повышенный уровень тревоги и депрессии наряду с низкими показателями КЖ часто встречаются у пациентов с МС [34]. Пациенты с СД и/или депрессией имеют показатели КЖ ниже, чем пациенты без таковых заболеваний [16]. В одной из работ показано, что ИМТ негативно отражается на КЖ пациентов с ИБС, особенно морбидное ожирение [26].
В большей части случаев пациенты испытывают улучшение КЖ через 1 год после АКШ [14]. Уровни тревоги и депрессии значимо коррелируют с КЖ после АКШ [30], улучшение в показателях депрессии и тревоги приводят к улучшению показателей КЖ пациентов после оперативного вмешательства [13].
Депрессия отрицательно отражается на КЖ пациентов после АКШ [25]. И депрессия, и тревога во многом определяют психическое и физическое КЖ пациентов через 5 лет после АКШ [20]. Систематический обзор 46 работ показал, что предоперационные уровни депрессии и тревоги являются лучшими предикторами депрессии и тревоги, развивающимися в послеоперационном периоде [22]. И, несмотря на то, что у ряда пациентов уровни тревоги и депрессии возвращаются к исходным данным уже через 9 месяцев после АКШ, многие продолжают демонстрировать симптомы депрессии и более низкие показатели КЖ [18].
Таким образом, пациенты с ожирением должны быть отнесены в группу повышенного риска осложнений после АКШ и дополнительно более тщательно обследованы на наличие тревожно-депрессивных расстройств с целью снижения риска осложнений и улучшения их КЖ после оперативного вмешательства.