Преждевременные роды, являясь одной из основных акушерских проблем в связи с их прямым влиянием на уровень перинатальной заболеваемости и смертности, требуют глубокого изучения с целью профилактики рождения недоношенных детей. Несмотря на достижения перинатологии, введение в практику новых высоких технологий и новых фармакологических препаратов, частота этой патологии по-прежнему остается значительной: преждевременные роды составляют 18-25 % от всех желанных беременностей [1, 2, 4]. Вместе с тем, эпидемиологическими исследованиями [3, 5, 6] доказана тесная связь невынашивания с такими факторами риска, как проживание в большом городе; наличие крупных промышленных предприятий; экстрагенитальные заболевания; истмико-цервикальная недостаточность; психологические стрессы, гормональные нарушения и пр. [2, 4, 5, 7].
Цель исследования – разработать системы оценок риска преждевременных родов и определить ее прогностическую эффективность.
Материалы и методы исследования
В течение одного года нами наблюдалось 140 женщин с преждевременным прерыванием беременности. Основную группу составили 72 женщины, комплексное обследование которых позволило уточнить причины преждевременных родов и провести курс рациональной терапии и реабилитации. Контрольная группа состояла из 68 женщин, находившихся на стационарном лечении в отделении патологии беременности по поводу угрозы ее прерывания.
Были использованы общеклинические, морфометрические, ультразвуковые, бактериологические, гормональные методы исследования. Все наблюдаемые женщины не подвергались воздействию профессиональных вредностей и были соматически здоровы. Возраст их колебался от 24 до 40 лет, средний возраст в общих группах составил 31,2 года.
Число перенесенных инфекционных заболеваний, отмеченных в анамнезе, было обычным: 2-3. Однако, выявлен значительный процент гинекологических воспалительных заболеваний: хронический аднексит, эндометрит (в основной группе – 42, в контрольной – 31). Менструальный цикл у обследованных женщин был регулярным; нарушения цикла по типу альгодисменореи и олигоменореи были отмечены соответственно у 8 и 5 женщин в основной, у 5 и 4 в контрольной группе. У беременных основной группы выявляли риски, ассоциированные с преждевременными родами, причем факторами риска считались те, при которых преждевременные роды происходили достоверно чаще, чем в группе женщин с нормальными срочными родами. Сумма факторов характеризировала степень риска преждевременных родов для каждой женщины. Компьютерный статистический анализ позволил принять уровень значимости различий на 0,5 %. Оценка факторов риска была распределена по возрасту беременных, росту и массе тела, профессиональной занятости, гормональными нарушениями, прерыванием беременности и преждевременными родами в анамнезе.
Самопроизвольное прерывание беременности происходило преимущественно в сроки более 13-14 недель и составило 34 в основной и 19 в контрольной группе. Проводилась соответствующая медикаментозная коррекция. На основании комплексного клинико-диагностического обследования был установлен характер нарушений, приводящих к преждевременным родам.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты обследования показали, что преждевременные роды наиболее вероятны при наличии следующих факторов:
• анамнестических данных (преждевременное прерывание беременности в анамнезе) – 40 %;
• короткой (менее 25мм) шейке матки по данным допплерометрии – 19 %;
• возраста беременных: до 20 лет – 11 % и старше 30 лет – 7 %;
• дефицитом массы тела – 7 % и избытком массы тела беременной – 5 %.
Для более точного прогнозирования преждевременных родов необходимо использовать комплексную оценку клинических симптомов и данные объективного обследования.
Нами была определена эффективность мероприятий по предупреждению преждевременных родов. Клинически эффективными оказались: усиленный антенатальный уход, наложение шва на шейку матки (когда ее длина не превышала 15 мм), лечение бактериального вагиноза, профилактическое назначение антибиотиков при целом плодном пузыре, скрининг на патогенную и условно-патогенную микрофлору, а также антибактериальная терапия при микробной колонизации. Более усиленный антенатальный уход включал: психологическую и социальную поддержку, по необходимости постельный режим, диету, госпитализацию в критические сроки, раннее профилактическое использование токолитиков, дополнительный прем витаминов С и Е. Констатирована также эффективность диагностики и лечения бессимптомной бактериурии, а также бактериального вагиноза в группе женщин с преждевременными родами в анамнезе. При короткой шейке матки (10 +/- 2 мм) эффективно предотвращены преждевременные роды:
• наложением швов на шейку матки или акушерский пессарий при неоднократных потерях беременности;
• введением прогестерона в индивидуальных дозах: 17-окси-прогестерон-капроат (17-ОПК) еженедельно в/м по 250 мг с 16-20 до 36 – недельной беременности или вагинальные суппозитории по 100 мг ежедневно;
• токолитическая терапия;
• антибактериальная профилактика: скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, хронической урогенитальной инфекции.
Акушерская тактика при угрозе преждевременных родов преследовала две основные цели: профилактику респираторного дистресса плода и пролонгирование беременности.
Профилактика респираторного дистресса плода состояла в антенатальной кортикостероидной терапии (бетаметазон) при сроке беременности 24-34 недели. Курсовая доза – 24 мг, режимы введения: 2 дозы в/м по 6 мг через сутки или 4 дозы в/м по 6 мг через 12 часов. Этот препарат снижает внутричерепную родовую травму плода, и неонатальную смертность недоношенных новорожденных.
Следующий этап сохранения беременности – токолиз, который сам по себе не влияет на исходы беременности, но позволяет иметь время для проведения профилактики респираторного дистресса плода и перевода беременной в Республиканский центр матери и ребенка. В нашей практике применяется три препарата:
1. блокатор кальциевых каналов – нифедипин 20 мг внутрь каждые 3-8 часов в течение двух суток (максимальная суточная доза составляла 160 мг);
2. В-адреномиметики: им отдается предпочтение при непереносимости нифедипина;
3. Магния сульфат – не менее 10 г сухого вещества в течение 10-12 часов.
После купирования сократительной активности матки профилактическая поддерживающая терапия не проводилась. Данные препараты нами применялись в режиме монотерапии, так как комбинированное применение увеличивает риск побочных эффектов.
Выводы
Правильное определение групп риска беременных с проведением соответствующих лечебно-профилактических мероприятий при угрозе преждевременных родов может служить залогом снижения заболеваемости и смертности недоношенных детей.
На процесс внутриутробного и постнатального развития влияет множество факторов, от которых зависят фенотипические вариации плода и новорожденного. Идентификация этих факторов и уточнение их этиологии могут способствовать прогнозированию степени индивидуального риска и, соответственно, выбору способов коррекции при угрозе преждевременных родов.
Проводимая нами комплексная коррекция медикаментозными и немедикаментозными средствами позволяет осуществить научно-обоснованный подход к разработке интегрированной профилактики прерывания беременности, а также возможны осложнения.
Проблема преждевременных родов требует дальнейшего целенаправленного изучения.