Артериовенозные мальформации (АВМ) занимают ведущее место среди сосудистых заболеваний головного мозга, требующих хирургического лечения и клинически проявляются внутричерепными кровоизлияниями, эпилептическим синдромом, а также очаговыми симптомами выпадения [1, 2, 3, 5, 7]. Анатомические и морфологические особенности АВМ, а также гемодинамические изменения, связанные с шунтированием крови, обуславливают прогрессирующее течение заболевания за счет повторных геморрагий, формирования и усложнения эпилептической системы мозга и нарастания неврологических нарушений. В связи с улучшением качества нейровизуализации АВМ чаще диагностируется, даже при бессимптомном течении заболевания [2, 4, 6].
Современное лечение АВМ является комплексным и многоэтапным (открытые операции, эмболизации, радиохирургия), так как основной целью является выключение АВМ из кровотока без появления или нарастания неврологического дефицита после операции [2, 6, 7, 8, 9]. Однако, хирургическое лечение сопряжено с риском послеоперационных осложнений – спазмом, эмболией или тромбозом функционально значимых сосудов, разрывом патологически измененных сосудов АВМ [6, 7].
После внутрисосудистой эмболизации АВМ нарастание неврологической симптоматики с ухудшением качества жизни пациентов из-за различных осложнений варьирует в пределах от 1 % до 14 %, а смертность от 2,2 % до 13 % по данным разных авторов. Частота повторных кровоизлияний составляет в среднем до 5,9 % в год [4, 9, 10].
Бытовая и социальная адаптация в отдаленном периоде комплексного лечения изучены мало. Имеются единичные исследования когнитивных нарушений у больных с АВМ преимущественно глубоких отделов головного мозга и области ЗЧЯ, и установлено, что в 60 % наблюдений до операции у больных отмечались умеренные когнитивные нарушения [3]. В отдаленном периоде после оперативного лечения при сохранении эмоционального статуса и памяти на «бытовом уровне», нарастание когнитивных нарушений выявлялось только после нейропсихологического исследования.
Целью исследования является изучение социально-бытовой адаптации и когнитивных нарушений в отдаленном периоде эмболизации АВМ гистоакрилом с учетом локализации, объема, особенностей ангиоархитектоники, типа клинического течения, числа внутрисосудистых операций и степени радикальности выключения АВМ из кровотока.
Материалы и методы исследования
Обследовано 170 пациентов (100 мужчин, 70 женщин) в возрасте от 15 до 59 лет (средний возраст – 31,6 ± 10,4 лет). Сроки катамнеза 4 ± 1 год.
Артериовенозные мальформации в преобладающем большинстве наблюдений располагались в полушариях большого мозга – 73 % наблюдений, в подкорковых структурах в 28 % и в 18 % – в структурах ЗЧЯ. По классификации Филатова Ю.М. (1972) преобладали АВМ среднего и большого объемов (71 % наблюдений), а по классификации Spetzler-Martin, которая учитывает объем мальформации, локализацию в функционально значимой зоне головного мозга, наличие поверхностных и/или глубоких венозных коллекторов и по которой оценивали степень операбельности мальформации, наибольшее число наблюдений было с III – V градациями – 30 % наблюдений. Эпилептический тип течения АВМ выявлен в 29 % наблюдений, геморрагический – в 31 % наблюдений, ишемический (псевдотуморозный) – в 15 % наблюдений и смешанный – в 25 % наблюдений.
Комплексное лечение заболевания включало в себя внутрисосудистую эмболизацию АВМ гистоакрилом и медикаментозную терапию сосудистыми, нейротропными препаратами и антиконвульсантами, в зависимости от типа клинического течения АВМ. Всего было проведено 397 внутрисосудистых операции у 170 больных в один или несколько этапов.
Эффективность комплексного лечения определяли по данным клинического течения, церебральной ангиографии, функционального состояния головного мозга (ЭЭГ), и данных нейровизуализации – КТ, МРТ головного мозга, КТ-, МР–ангиографии. Динамику очаговых неврологических симптомов анализировали по шкале Гусева Е.И. и Скворцовой В.И.; когнитивные функции – по шкалам MMSE, FAB, тесту рисования часов; социально- бытовая адаптация и качество жизни пациентов – по индексу Бартел, шкале ADL, шкале исходов Глазго, а также по динамике инвалидизации; динамику характера и частоты эпилептических приступов оценивали по шкале J.Jr. Engel; изучали летальность и частоту повторных кровоизлияний после внутрисосудистых операций.
Результаты исследования и их обсуждение
Очаговая неврологическая симптоматика по шкале Гусева Е.И. и Скворцовой В.И. до оперативного лечения была более выраженной при геморрагическом и смешанном типах течения, средний балл составил 43,07 ± 2,9. При эпилептическом типе течения средний балл – 46,4 ± 1,8 балла, а при ишемическом типе – 45,34 ± 1,5. При оценке когнитивных функций было установлено, что при геморрагическом типе течения в 72 % наблюдений были нормальные показатели по шкале MMSE – 28-30 баллов. В наблюдениях с эпилептическим и смешанным типами течения преобладали умеренные когнитивные нарушения (средний балл ± 26). По шкале FAB минимальное число баллов было 12, что соответствует умеренным когнитивным нарушениям и наблюдалось в основном при эпилептическом и смешанном типах течения.
Бытовая адаптация и качество жизни на дооперационном уровне было на высоком уровне (100 баллов по индексу Бартела, класс A по шкале ADL, 4–5 баллов по шкале исходов Глазго) в 96 % наблюдений при эпилептическом типе течения, в 80 % наблюдений при ишемическом типе, в 67 % – при геморрагическом типе и в 78 % – при смешанном типе течения. Большинство пациентов сохранили трудоспособность.
В нашем исследовании частичное выключение АВМ из кровотока было достигнуто в 66 % наблюдений с АВМ среднего и большого объемов. Субтотальное выключение было достигнуто в 26 % наблюдений с АВМ преимущественно малого и среднего объема. Тотальное выключение (по данным протоколов операции) было зафиксировано в 8 % наблюдений основной группы и в 3,2 % наблюдений группы сравнения при АВМ малого объема (p < 0,05) (рис. 1).
Реваскуляризация АВМ в отдаленном периоде по данным контрольных панангиографий была выявлена в 11 % (19) и 6,4 % (2) наблюдений после субтотального выключения АВМ из кровотока, в 2,9 % (5) и 3,2 % (1) наблюдений – после тотального выключения АВМ из кровотока. Частота повторных кровоизлияний в группе наблюдений с реваскуляризацией достигала 42 %.
Интраоперационные осложнения были в 11 % наблюдений; в раннем послеоперационном периоде осложнения были в 30,3 % наблюдений (из них – 2,4 % повторные кровоизлияния). Летальность составила 5,2 %, риск повторных кровоизлияний в год – 2,35 %.
Рис. 1. Тотальное выключение АВМ из кровотока
Рис. 2. Динамика когнитивных нарушений по шкале MMSE, р < 0,05
Рис. 3. Динамика когнитивных нарушений по шкале FAB, р < 0,05
В отдаленном периоде при геморрагическом и ишемическом типах течения в большинстве наблюдений когнитивные функции и уровень социально-трудовой адаптации сохранялись на исходном уровне – 28-30 баллов по MMSE, 16-18 баллов по шкале FAB, 90-100 баллов по индексу Бартела, 4-5 баллов по шкале исходов Глазго (р < 0,05). При эпилептическом типе течения в 51 % наблюдений отмечался частичный регресс неврологической симптоматики (в среднем на 2-3 балла по стандартной шкале) и улучшение когнитивных функций – 25-28 баллов по MMSE, 14-17 баллов по шкале FAB, 90-100 баллов по индексу Бартела, 4-5 баллов по шкале исходов Глазго (р < 0,05). В 27 % наблюдений с эпилептическим и смешанном типами течения неврологические нарушения в отдаленном периоде, как и эпилептический синдром сохранялись на исходном уровне – 28 баллов по MMSE, 16 баллов по шкале FAB, 85-90 баллов по индексу Бартела, 4 балла по шкале исходов Глазго (р < 0,05). При смешанном типе течения в 10 % случаев в отдаленном периоде доминировали двигательные нарушения со снижением способности к самообслуживанию до 3-х баллов по шкале исходов Глазго, 70-80 баллов по индексу Бартела (р < 0,05) (рис. 2, рис. 3).
Изучение динамики эпилептического синдрома показало, что ремиссия приступов была в 54 % при эпилептическом типе течения и в 56 % при смешанном типе течения; уменьшение частоты и «упрощение» структуры приступов у 28 % больных, учащение и переход приступов к более сложным – в 9 % наблюдений, повторение приступов той же структуры – 10 % наблюдений.
Динамика социально-трудовой адаптации в отдаленном периоде отражена на рис. 4
Рис. 4. Динамика социально-трудовой адаптации в отдаленном периоде, n = 170, p < 0,05. Примечание. * 1 – работающие, 2 – не работающие, 3 – инвалидность I группы, 4 – инвалидность II группы, 5 – инвалидность III группы, 6 – упрощение специальности
Изучение социально-трудовой адаптации в отдаленном периоде показало, что число пациентов, вернувшихся к работе составило 33 % (р < 0,05), а инвалидизация, особенно I и II группы установлена в 39 % наблюдений.
Заключение
Таким образом, снижение качества жизни и уровня трудовой и социально-бытовой адаптации преимущественно было обусловлено наличием когнитивных нарушений – при эпилептическом и смешанном типах течения, двигательных нарушений – при смешанном типе течения. Наиболее значимыми нарастание неврологических нарушений и, как следствие, ухудшение качества жизни и социально-трудовой адаптации были у больных с большими и распространенными АВМ при частичном выключении АВМ из кровотока, с геморрагическими интраоперационными осложнениями, а также с ишемическими нарушения мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде.