Грибковые поражения ногтевых пластин (онихомикозы) относятся к наиболее часто встречающимся микотическим заболеваниям человека. Среди патологии ногтей доля онихомикозов достигает 40-50 % [1, 3]. Это заболевание распространено повсеместно, а его лечение не всегда оказывается эффективным. Изменения ногтевых пластин – один из частых симптомов псориаза, отмечаемый почти у 90 % больных [4, 6]. При этом дистрофические изменения при псориатических онихиях создают благоприятную среду для присоединения грибковой инфекции. Наличие микозов у больных псориазом ведет к поддержанию воспаления, уменьшению интервалов между обострениями кожного процесса, а также к развитию резистентности при традиционных методах терапии [2, 7].
Известно, что онихомикоз – полиэтиологичное заболевание. Около 50 видов грибов выделяются из пораженных ногтей [5, 8]. Значение тех или иных видов грибов в его возникновении и развитии до сих пор дискутируется. Поэтому, проблема онихомикозов, несмотря на значительный объем исследований, посвященных этой патологии, продолжает оставаться чрезвычайно актуальной.
Цель исследования
Изучить особенности этиологии и клинического течения и лечения онихомикоза стоп у больных псориазом.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 134 больных различными клиническими формами псориаза имеющие изменения ногтевых пластин в возрасте от 21 до 79 лет. Мужчин было 96 (71,6 %), женщин – 36 (28,4 %). Комплексное обследование включало сбор и оценку данных анамнеза, физикальный осмотр больного, общеклинические и биохимические исследования крови, микологическое обследование. После забора патологического материала (ногтевых пластин) из очагов поражения добавляли 20 % КОН на предметном стекле и подогревали над пламенем горелки в течение 30-60 секунд. Наложив покровное стекло, через 30-40 минут производили микроскопию на обычном световом микроскопе. При микроскопии обращали внимание на морфологические особенности, характер расположения спор и мицелия гриба. Для культуральной диагностики грибов использовали стандартную среду Сабуро (40 г глюкозы, 20 г агара, 1 л дистиллированной воды) с добавлением пенициллина – 10000 ЕД/мл, стрептомицина – 10 мг/мл (для подавления бактериальной флоры), а также высокоселективную среду для роста дерматомицетов, грибов рода Candida и некоторых плесневых грибов агар Сабуро с декстрозой, хлорамфениколом и циклогексимидом.
Статистическую обработку результатов проводились с использованием компьютерной программы SPSS for Windows 13.0.
Результаты исследования и их обсуждения
При микроскопическом исследовании ногтевых чешуек стоп у 134 больных псориазом с изменением ногтевых пластин мицелии грибов найдены у 78 (58,2 %) пациентов (таблица).
При посеве патологического материала на среду Сабуро культура гриба получена у 69 (51,5 %) больных. Дерматомицеты выделены у 53 (76,8 %) больных, из них Tr. rubrum составил 73,9 %, Tr. mentagrophytes var. interdigitale – 2,9 %. Недерматофитная флора получена у 16 (23,2 %) больных: плесневые грибы в 14,5 % случаев, грибы рода Candida – 8,7 %.
Длительность течения псориаза, у которых выделена культура гриба (n = 69) составила от 1 до 28 лет. При длительности псориаза менее 5 лет онихомикоз стоп отмечали у 12 (17,4 %) больных. При более длительном течении псориаза этот показатель неуклонно возрастал: от 5 до 10 лет – 19 (27,5 %), более 10 лет – 38 (55,1 %) (р < 0,05) (рис. 1).
Для определения влияния формы псориаза на заболеваемость онихомикозом были проанализированы данные микологического исследования в зависимости от клинической формы дерматоза у 78 больных с положительной микроскопией на грибы. При этом артропатический псориаз диагностирован у 34 (43,6 %), вульгарный – у 23 (29,5 %), экссудативный – у 11 (14,1 %), эритродермический – у 10 (12,8 %) (рис. 2).
Таким образом, онихомикоз стоп достоверно в 1,5 раза чаще встречался при артропатическом псориазе по сравнению с вульгарным (р < 0,05).
При исследовании клинических особенностей онихомикоза при псориазе установлено, что одинаково часто регистрировались дистально-латеральная и тотальные формы онихомикоза составляя 50 % и 46,2 % соответственно. У 3,8 % пациентов диагностирован проксимальный онихомикоз. Следует отметить, что в большинстве случаев наблюдали множественный онихомикоз с поражением от двух до десяти ногтевых пластин стоп.
Микобиота у больных псориазом и онихомикозом стоп
|
Культура грибов |
Онихомикоз стоп |
|
|
абс. ч. |
% |
|
|
Tr. rubrum |
51 |
73,9 |
|
Tr. mentagrophytes var. interdigitale |
2 |
2,9 |
|
Плесневые грибы |
10 |
14,5 |
|
Грибы рода Candida |
6 |
8,7 |
|
Всего |
69 |
100,0 |
Рис. 1. Влияние длительности течения псориаза на заболеваемость онихомикозом (в %)
Рис. 2. Клинические формы псориаза у больных онихомикозом
Лечение онихомикоза стоп у больных страдающих псориазом проводили комплексно с учетом индивидуальных особенностей больных в стадии ремиссии чешуйчатого лишая. Применяли комбинированную антимикотическую терапию 54 больным, включающий тербинафин 250 мг в сутки в течение 18 недель, механическую чистку пораженных ногтевых пластин с нанесением 2 раза в день раствора нафтифина («экзодерила») в течение 6 месяцев. Кроме того проводили патогенетическое лечение. Применили «аевит» по 1 капсуле 3 раза в день в течение 1 месяца, 5 % аскорбиновую кислоту по 2,0 в/м, 10 дней, петоксифиллин 400 мг 3 раза в день в течение 30 дней. Клинико-микологическое излечение через 6 месяцев комбинированной терапии онихомикозов у больных псориазом наступило у 42 (77,8 %) пациентов.
Выводы
Микроскопически онихомикоз стоп у больных страдающих псориазом диагностирован у 58,2 % пациентов, положительный рост культур – у 51,5 %. Наиболее частым патогеном был Tr. rubrum (73,9 %). При более длительном течении псориаза частота онихомикоза возрастала: от 5 до 10 лет у 27,5 %, более 10 лет – у 55,1 % больных. Онихомикоз стоп достоверно в 1,5 раза чаще встречался при артропатическом псориазе по сравнению с вульгарным. Одинаково часто регистрировались дистально-латеральная и тотальные формы онихомикоза составляя 50 % и 46,2 % соответственно. Клинико-микологическое излечение через 6 месяцев комбинированной терапии онихомикозов у больных псориазом с применением тербинафина, нафтифина, витаминных препаратов и пентоксифиллина наступило у 77,8 % пациентов.