Актуальность. Нарушения принципов лечения повреждений позвоночника в остром периоде травмы приводят к рецидиву деформации позвоночника или усугублению тяжести деформации. Большинство пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы, поступивших в Новосибирский НИИТО в 2013–2014 годы для планового оперативного лечения по поводу болезненных посттравматических деформаций, ранее в остром периоде были подвергнуты хирургическим вмешательствам, цели которых не были достигнуты. Следует отметить, что данная категория больных имеет свои характерные особенности: усугубление посттравматической деформации (после неадекватно примененной хирургической тактики), высокая ее ригидность вследствие наличия металлоконструкций и сформированных костных и костно-фиброзных блоков. Все это является причиной значительных технических затруднений при последующей коррекции деформации и сопровождается более высоким риском возникновения инфекционных осложнений. Основными причинами возникновения подобных клинических ситуаций являются следующие: несовершенная хирургическая тактика лечения пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой в остром периоде без учета ее морфологии; а также технические ошибки, преимущественно в виде недооценки возможностей имеющихся спинальных имплантатов и методик их применения.
Цель исследования. Анализ причин возникновения ятрогенных посттравматических деформаций и особенностей хирургической тактики и результатов лечения такого рода кифозов.
Материалы и методы исследования
В период 2013–2014 годы в Новосибирском НИИТО по поводу грубых посттравматических деформаций оперированы 98 пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы. 75 пациентов из этого числа были ранее оперированы различными хирургическими методами в остром периоде, при этом положительный результат лечения не был достигнут, что явилось причиной повторного обращения за специализированной вертебрологической помощью. Эта группа пациентов заинтересовала нас в связи со своей достаточно большой представительностью среди пациентов, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, выраженностью посттравматических деформаций и необходимостью индивидуального подхода к тактике лечения такого рода патологии.
Среди выделенной группы из 75 пациентов было 48 мужчин и 27 женщин, средний возраст которых составил 35,7 ± 8,9 лет (от 18 до 62 лет). Причинами обращения пациентов явились неврологический дефицит, функциональная несостоятельность позвоночника, выраженный болевой синдром в парагиббарных отделах. Сроки после травмы варьировали от 4 до 240 месяцев, в среднем 20,6 ± 45,3 месяцев.
Выделенная группа пациентов характеризовалась наличием неврологического дефицита различной степени выраженности. Так по шкале ASIA полный неврологический дефицит был отмечен у 20 пациентов, ASIA B – у 5 пациентов, ASIA C – у 20 и ASIA D – у 30 пациентов.
По характеру ранее проведенных оперативных вмешательств пациенты разделены были следующим образом: декомпрессивная ламинэктомия была выполнена у 30 пациентов, задняя декомпрессия и фиксация различными фиксаторами за остистые отростки – у 19 пациентов, несостоятельная транспедикулярная фиксация оказалась у 13 пациентов, посттравматические деформации образовались после проведенного вентрального спондилодеза у 6 пациентов, комбинированные этапные вентральные и дорзальные вмешательства были выполнены у 7 пациентов.
С целью формирования тактики хирургической реабилитации всем пациентам проведен комплекс диагностических мероприятий, включавший клиническое и рентгенологическое обследование.
Рентгеновское исследование включало рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях. Учитывались рентгенометрические показатели: величины грудного кифоза (Th4-Th12) и поясничного лордоза (L1-L5), показатели локального сегментарного кифоза по Cobb с учетом сагиттального индекса (по Stagnara).
Всем пациентам проведена мультиспиральная компьютерная томография, по результатам которой оценены послеоперационные костные дефекты поврежденных позвонков, взаимоотношения позвонков и металлоконструкций, целостность металлоконструкций, состояние позвоночного канала. Особое внимание уделялось исследованию наличия вентральных и дорзальных костных и костно-металлических блоков на оперированных уровнях, влияющих на ригидность деформированного отдела позвоночника.
Показанная пациентам с неврологическим дефицитом магнитно-резонансная томография проводилась только оперированным ранее без применения металлоконструкций и пациентам с неполным неврологическим дефицитом после удаления металлических фиксаторов. При этом проводилась оценка состояния спинного мозга и его корешков, изменения их анатомии, наличие резервных эпидуральных пространств на уровне травмы и ранее проведенного оперативного вмешательства.
Методика хирургического лечения. Для лечения посттравматических деформаций нами применен метод многоэтапных хирургических вмешательств.
Для хирургического лечения пациентов с грубыми кифотическими деформациями проводились этапные одномоментные в одну хирургическую сессию оперативные вмешательства (72 пациентов). Этапы вмешательства при ранее проведенных дорзальных вмешательствах составляли мобилизующий этап, включающий удаление металлоконструкций, резекцию заднего костного блока и фасетэктомию; далее проводился этап вентрального вмешательства в виде корригирующего вентрального спондилодеза, и третьим этапом проводилась транспедикулярная фиксация в положении достигнутой коррекции позвоночника. У пациентов с наличием вентральных и комбинированных вентральных и дорзальных костных и костно-металлических блоков нами также была применена тактика трехэтапных хирургических вмешательств.
У пациентов с ригидными грубыми кифотическими и передними сдвиговыми деформациями мы проводили сегментарные корригирующие вертебротомии в сочетании с полисегментарной траспедикулярной фиксацией (3 пациента).
Клиническое исследование. Нами исследованы интраоперационная кровопотеря, продолжительность операции, документально отмеченные послеоперационные осложнения. Функциональный исход лечения был оценен с использованием шкалы Освестри (ODI) и визуально-аналоговой шкалы (VAS). В послеоперационном периоде этапное клинико-рентгенологическое обследование проведено через 4, 8, 12 месяцев после вмешательства для определения формирования костных и костно-металлических блоков. На всех этапах наблюдения пациенты отвечают на вопросы анкет ODI и VAS.
Статистический анализ осуществлялся с использованием программы Exel 2003, использовался t-тест, достоверным считалась величина P > 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Причинами неустранения деформаций в остром периоде травмы оказались в 85 % случаях неадекватная хирургическая тактика и методы.
Посттравматические деформации после ранее проведенных оперативных вмешательств характеризуются более высокими величинами кифотической деформации, низкими показателями функциональной дееспособности, более высоким показателями ВАШ, чем у пациентов без проведенных ранее неудачных вмешательств. Так, средняя кифотическая деформация этой категории пациентов составила 31,2 ± 8,5 ° (от 23 ° до 54 °) и отличалась выраженной ригидностью из-за наличия металлоконструкций и вентральных и дорзальных костных блоков. После проведенного оперативного лечения достигнута коррекция деформации 8,1 ± 3,3 °. Средние показатели ODI до операции были значительными, в среднем 64,9 %, и после оперативного лечения характеризовались как умеренные, в среднем 25,5 %. В результате применения корригирующих вертебротомий по разработанной авторами методике коррекция локальной деформации в грудном отделе проведена в среднем с 43,1 ± 15 ° до 9,1 ± 5,8 °, средняя величина коррекции составила 35,2 ± 13,1 °. Во всех случаях было достигнуто полное устранение передней сдвиговой деформации и был восстановлен нормальный контур грудного отдела позвоночника. Средние показатели по шкале FIM до операции составили 74,4 ± 12 (126 баллов максимально), в послеоперационном периоде – 83,5 ± 9 (P > 0,05). Улучшение показателей после операции произошло за счет боле высокой оценки показателя перемещения и подвижности пациентов. По шкале ВАШ отмечена достоверное улучшение показателей боли от 4,4 ± 1,8 до 2,6 ± 1,6 баллов. Несмотря на достигнутые социальные и клинически результаты, степень травматичности оперативного лечения этой категории деформаций значительна и может характеризоваться продолжительностью операции составившей от 275 до 660 мин (320 ± 105 мин), кровопотерей от 650 до 4500 мл (1120 ± 800), инфекцией области хирургического вмешательства достигшей 14 %.
У пациентов с повреждениями позвоночника, при лечении которых использована несовершенная хирургическая тактика, в отдаленном периоде формируются тяжелые многокомпонентные деформации, лечение которых представляет значительные сложности [1, 10].
В современных условиях недопустимо широкое использование задних декомпрессивных вмешательств без стабильной фиксации или с использованием импровизированной и остистой фиксаций [2]. Поскольку применение подобных оперативных вмешательств носит формализованный характер, обсуждение недопустимости подобной тактики должно проходить с привлечением нейрохирургической общественности, в том числе на специализированных форумах. Использование современных методов стабильной фиксации позвоночного сегмента необходимо проводить с учетом морфологии поврежденного сегмента на основании современной классификации. С нашей точки зрения одной из важнейшей целей хирургического лечения должно быть достижение биомеханического равновесия в зоне спондилодеза, что позволяет уменьшить возможность рецидива деформации [3]. Коррекция посттравматической деформации в условиях латентного или неявно протекающего инфекционного процесса из-за ранее перенесенных операций потенциально ухудшает прогноз, и является причиной осложнений при проведении корригирующих вмешательств [7]. Тем не менее, пациенты, нуждающиеся в устранении болезненной деформации, несмотря на высокие риски осложнений, кровопотерю, после проведенного лечения значительно улучшают свою дееспособность с минимальной надеждой на улучшение неврологического статуса [5, 8]. Преимущества только задних доступов в хирургической коррекции деформаций с выполнением различного рода вертебротомий заключаются в уменьшении длительности операции, ее травматичности и меньшей выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде [4, 6, 10].
Осложнения и кровопотеря являются равнозначными при комбинированных и только задних доступах. Корригирующие возможности и достижение сращения на уровне проведенной операции являются преимуществом комбинированных доступов [9]. По этой причине мы чаще используем именно такой хирургический подход. К настоящему времени нами не найдено информации о четком понимании необходимой полноты коррекции деформации и протяженности стабилизации позвоночных сегментов от выраженности неврологического дефицита и уровня повреждения спинного мозга.
Заключение
Повторные операции на позвоночнике при его посттравматических деформациях у пациентов с неврологическим дефицитом сопровождаются высоким риском осложнений, в то же время приводят к уменьшению в основном болей, что повышает их социальную адаптацию.