Как свидетельствуют литературные данные, в результате своевременной диагностики и рациональной консервативной терапии в развитых странах наблюдается тенденция к уменьшению абсолютного числа операций по поводу гастродуоденальных язв, преимущественно за счет выполняемых по относительным показаниям [5, 9]. Количество операций по поводу таких грозных осложнений, какими являются перфорация и кровотечение из язвы, не уменьшается, а наоборот, имеет тенденцию к росту. С другой стороны, есть значительная категория больных пожилого возраста с осложненными формами язвенной болезни (ЯБ), которым радикальная операция противопоказана. Этим больным по жизненным показаниям выполняются паллиативные операции. При благоприятном ближайшем исходе операции, отдаленные результаты этих вмешательств являются неутешительными в плане прогноза рецидивов язвенной болезни. С открытием хеликобактериоза, внедрением «тройной» и «квадро» терапии, Н2 блокаторов 3-го поколения, ингибиторов протонного насоса, число осложненных форм заболевания значительно сократилось. Применение схем «тройной»- и «квадро»- терапии позволило снизить число рецидивов в течение года с 85 % до 10 %, а по некоторым данным – до 1,5–2 %. По результатам 5-летнего наблюдения отдельных авторов за больными с гастродуоденальными язвами частота рецидивов после эрадикации НР составила 5 % [3]. Кроме того, рецидивы язв после органосохраняющих операций в значительной степени связаны с недостаточной оценкой роли Helicobacter pylory, а часто и прогрессированием хеликобактер- ассоциированого гастрита, а также трансформацией его в гастрит типа С по Сиднейской классификации. С указанных позиций крайне важным является проведение консервативной терапии направленной на эрадикацию хеликобактериоза послеоперационном периоде с целью предотвращения возможных рецидивов гастродуоденальных язв [5, 9, 10]. В настоящее время разработано большое количество различных режимов антихеликобактерной терапии. В то же время, многие авторы отмечают развитие фармакорезистентности хеликобактериоза, в том числе метронидазол – устойчивости [1, 2, 7, 9].
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов паллиативных операций у больных осложнёнными формами язвенной болезни путём применения полноценной противоязвенной терапии.
Материалы и методы исследования
В основу клинического материала, обобщенного в работе, положены результаты хирургического лечения 528 больных, оперированных с осложненными формами ЯБ желудка и ДПК в клинике хирургических болезней на базе отделений хирургии МЛПУ № 8 г. Уфы с 2000 по 2014 гг. Из них 341(64,6 %) больным выполнены паллиативные операции по поводу осложнений язвенной болезни. Выделены 2 группы больных (ретроспективная и проспективная). Ретроспективную группу включены 256 больных оперированные до 2008 года. В проспективную группу включены 85 больных которым проводилось дифференцированное медикаментозное лечение в послеоперационном периоде с учетом клинических, этиопатогенетических и индивидуальных особенностей ЯБ; выбора базисной, проведению курсов поддерживающей и профилактической терапии; дополнительного использования медикаментозных, физиотерапевтических и иных средств, при резистентном к эрадикации течении ЯБ. Больные контрольной и основной группы были оперированы экстренно по поводу перфорации язвы (238 чел) или гастродуоденального язвенного кровотечения (103 больных). В качестве паллиативной операции выполнены ушивание перфоративного отверстия(238 чел), прошивание (51 чел) или иссечение кровоточащей язвы (41 чел.). У 11 больных выполнена секторальная резекция желудка. Больные обеих групп по возрасту, по полу по локализации язвы, по длительности язвенного анамнеза были репрезентативны. Пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Общеклиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, анамнеза, общего и локального статуса. Для углубленного изучения результатов лечения использовалась специально разработанная карта наблюдения с анкетой – опросником. Инструментальные методы исследования включали эндоскопические, рентгенологические, эхографические методы, исследование моторно-эвакуаторной и секреторной функции желудка. Хеликобактериоз выявлялся бактериоскопическими исследованиями гастродуоденобиоптатов по методике Л.И. Аруина (1988) и тестом на уреазную активность хеликобактеров.
Математическая обработка полученных данных включала расчет средних величин и средней ошибки (m). Вычислялся критерий Стьюдента (t) и определялся доверительный интервал для значений исследуемых показателей (M + tm).
Результаты исследования и их обсуждение
При ретроспективном изучении клинического материала установлено, что 128 больным, в послеоперационном периоде противоязвенная терапия вообще не проводилась; 72 пациентам проводилась только антисекреторная терапия и только 56 (27,1 %) больным «тройная»-терапия. Причем, полноценным данное лечение не было, и в большинстве случаев ограничивалось трехнедельной антисекреторной терапией и однонедельной – антибактериальной. Последняя, включала назначение метронидазола в дозе 250 мг 3 раза в сутки и амоксициллин по 1 таблетке 3 раза в день. В группе больных которым проводилась только антисекреторная терапия рецидив язвы в течении года возник у – 13 (18,1 %), в группе больных которым проводилась «тройная» терапия без учета степени бактериоинвазии – рецидив был отмечен у 7 (12,5 %), у пациентов которым лечение в раннем послеоперационном периоде не проводилось – рецидив был у 37 (28,9 %).При изучении хеликобактеробсеменности у 124 (48,4 %) больных выявлена высокая степень (++++) бактериоинвазии, у 63 (24,6 %) – средняя и низкая степень бактериоинвазии, а у 69 (26,9 %) больных Helicobacter pylori не выявлялся в том числе и при повторных гистологических исследованиях и уреазном тесте.
В качестве определяющих критериев дифференцированной консервативной терапии в послеоперационном периоде у больных проспективной группы использовали следующие:
– клиническая форма ЯБ – (резистентная или доброкачественная);
– тип клинического течения – стабильный или прогрессирующий;
– наличие осложнений ЯБ в анамнезе;
– длительность язвенного анамнеза;
– состояние защитных и агрессивных факторов язвообразования (уровень кислотопродукции);
– хеликобактерионосительство (степень бактериоинвазии Helicobacter pylori).
Антибактериальная терапия проводилась с учетом обсемененности хеликобактериозом. На основании полученных результатов всех больных с ЯБ в послеоперационном периоде мы условно разделили на 3 группы:
1-я – с отсутствием хеликобактериоза;
2-я группа со средней и низкой степенью обсемененности Нр.
3-я – с высокой степенью обсемененности Нр;
Как показали проведенные исследования, при лечении больных 1-й группы с использованием блокаторов протонной помпы без антибиотикотерапии в послеоперационном периоде, сохранялось устойчивое подавление кислотопродукции, которое даже имело тенденцию к прологнации. У больных 2-й группы применялась стандартная эрадикационную «Квадро»-терапия (ингибитор протонной помпы – омез, ланзап, лосек, париет в стандартной дозе 2 раза в день + висмут субсалицилат / субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день как минимум 7 дней). Выбор «квадро»-терапии аргументировался следующими соображениями. Несмотря на преимущества трехкомпонентных схем, включающих блокатор Н+К+ АТФазы + два антибиотика (быстрое купирование симптомов болезни, низкий уровень побочных эффектов, а небольшое количество таблеток и двухразовый их прием, который делает ее простой в использовании), недостатки данных схем (развитие резистентности Нр к антибактериальным препаратам – метронидазолу, кларитромицину и реже к амоксициллину, в процессе лечения; транслокация Нр из антрального отдела в тело желудка в случаях нечувствительности микроорганизма к применяемым антибиотикам), не позволяли рекомендовать «тройную» – терапию больным в раннем послеоперационном периоде [6].
Преимуществами висмутсодержащих эрадикационных схем (пилорид с двумя антибиотиками или четырехкомпонентная терапия) являются: эффективность их даже у больных, инфицированных резистентными к антибиотикам штаммами Нр; предупреждение развития нечувствительности Нр к антибиотикам, повышение протективных свойств СО желудка и двенадцатиперстной кишки, способность инактивировать пепсин, а при использовании пилоридсодержащих комбинаций – небольшое количество таблеток и двухкратный их прием. Основные недостатки четырехкомпонентной вмсмутсодержащей терапии – необходимость приема большого количества таблеток, что делает это лечение трудновыполнимым, и развитие побочных эффектов у 30–50 % больных, особенно при двухнедельном курсе лечения.
Использование квадротерапии, с включением в нее вместо метронидазола и его аналогов препаратов нитрофуранового ряда (фуразолидон, эрсофур, эрсофурин и др.) у пациентов 3-й группы способствовало быстрому заживлению язвы. Наиболее часто нами использовался эрсефурил, который применяли в виде 4 % суспензии по 5 мл (220 мг) 4 раза в день. Как и другие нитрофураны блокирует некоторые окислительно-восстановительные энзимные реакции в клетках микроорганизмов. Положительным моментом является его фармакокинетика – практически не всасывается у просвете кишечника и не вызывает дисбактериоза. В высоких дозах оказывает бактерицидное действие. К препарату не развивается бактериальная устойчивость.
При ЯБ, осложненной кровотечением, необходимым считали раннее внутривенное инфузионное введение лосека 40 мг или 40 мг кваматела в 100 мл физиологического раствора и сразу же приступали, при отсутствии противопоказаний к приему внутрь соответствующего антикислотного препарата в комбинации с антихеликобактерной терапией. Если прием внутрь комбинации препаратов из-за выраженных послеоперационных диспепсических расстройств оказывался невозможным, то продолжали парентеральное введение одного из антикислотных препаратов (квамател 20 мг или лосек 40 мг) с интервалами в 8 часов до 3–5-суток и далее проводили вышеуказанную антихеликобактерную противоязвенную терапию. Для адекватной компенсации состояния больных с тяжелой сопутствующей патологией на фоне выраженной постгеморрагической анемии в ближайшие 2–3 суток, дополнительно назначались средства для коррекции анемии (витамины группы В, компоненты крови и кровезаменители, анаболические стероиды и др.).
Для выяснения роли ранней, поддерживающей и профилактической эрадикационной терапии, нами изучены результаты лечения в основной группе (71 пациента) у которых применялось разработанная схема эрадикации и у 133 больных контрольной группы.
Через год после проведенной эрадикационной «квадро»-терапии случаев высокой степени бактериоинвазии не наблюдали. У 9 (12,6 %)наблюдался хеликобактериоз слабой и средней степени инвазии..
Применение «квадро» -терапии не сопровождалось развитием осложнений язвенной болезни у пациентов основной группы в течение 1 года после проведенного курса. Рецидив выявлен у 6 (8,4 %) больных. Этим назначалось непрерывное поддерживающее лечение антисекреторным препаратом, а для эрадикации НP использовалась нитрофурансодержащая схема антихеликобактерной терапии, но с другим набором антибиотиков. После проведенной поддерживающей терапии в течении 4-х недель эти больные оказались HP-негативными. Для определения результатов паллиативных операций наиболее важным критерием является число рецидивов язвы в отдаленном послеоперационном периоде. Для этого нами изучено количество рецидивов в основной и контрольной группе в сроки от 1 до 3 лет после операции. В основной группе в течении первого года после операции, рецидив язвы возник у 3 (3,5 %) больных, в контрольной у 57 (22,2 %). Через 2 года после операции в основной группе язва рецидивировала у 5 (5,9 %), в контрольной у 73 (28,5 %). При исследовании основной группы через 3 года рецидив язвы выявлен у 9 (10,6 %) больных. В то же время в контрольной группе не получавшей эрадикационной терапии в раннем послеоперационном периоде и через полгода после операции рецидив язвы возник у 37 (28,9 %) больных.
Необходимо отметить, что рецидив язвы в основной группе отмечался у больных которые не соблюдали предписанных указаний о проведении профилактических и противорецидивных курсов, продолжали курение, не соблюдали режим труда и отдыха.
Таким образом, в группе больных у которых в послеоперационном периоде проводилась антихеликобактерная терапия значительно реже возникали рецидивы язвы на 18,7 % меньше в основной группе по сравнению с контрольной.Применение «квадро»-терапии в раннем послеоперационном периоде позволило добиться эрадикации у 95,5 % больных, а при проведении поддерживающей терапии у 100 % больных.
Выводы
1. Паллиативные операции, направленные на устранение жизнеопасных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, являются методом выбора в хирургическом лечении гастродуоденальных язв.
2. Проведение полноценной дифференцированной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде позволяют сократить число рецидивов и неудовлетворительных результатов.