В структуре мировых тенденций концепция междисциплинарного подхода к ранней диагностике и персонализированной профилактике хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) у лиц трудоспособного возраста в целях сохранения психического, физического здоровья и повышения профессионального долголетия становится одним из долгосрочных приоритетов развития медицинской науки. Поэтому изучение новых механизмов развития этих заболеваний, совершенствование и внедрение методов профилактики, а также повышение эффективности их лечения и медицинской реабилитации является актуальной приоритетной задачей государственной политики в сфере здравоохранения любого государства. Современная медицина должна учитывать мировые тенденции и опираться на молекулярно-генетические особенности (наследственную предрасположенность) конкретного человека, чтобы разработать профилактические персонализированные программы модификации образа жизни, оздоровления или лечения. Вступление в пост-геномную эру означает, что врачи и пациенты должны разделить ответственность за здоровье – генетические тесты, являясь частью диагностической программы, вместе с рекомендациями должны поменять отношение человека к своему здоровью. Анализ мультифакторных заболеваний позволяет генетикам сделать заключение – относится ли человек к группе риска. А вот полиморфизмы могут проявиться или не проявиться.
Поэтому все большую значимость начинают приобретать такие понятия, как резервы здоровья человека, «коридор нормы», маркеры качества здоровья – внутренние условия, которые позволяют максимально эффективно реализовать генетические программы и поддерживать механизмы саморегуляции при взаимодействии с внешней средой.
В стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015–2030 гг. наиболее эффективными, доказанными и международно-признанными являются здоровье-сберегающие технологии, основанные на [6]:
– формировании здорового образа жизни,
– проведении массовых направленных скринингов здоровья в рамках диспансеризации и профилактических осмотров (определение индивидуального риска развития неинфекционных заболеваний, раннее выявление сосудистых и других заболеваний),
– диспансерном наблюдении лиц, страдающих хроническими заболеваниями или имеющих серьезный интегративный риск развития острых заболеваний,
– максимально ранней коррекции факторов риска и повышении приверженности населения к лечению болезней на стадиях их максимальной излечимости,
– развитой специализированной медицинской помощи с увеличением доли высокотехнологичной медицинской помощи,
– междисциплинарной медицинской реабилитации.
Известно, что ведущее место в обеспечении процессов адаптации, поддержании гомеостаза, сохранении механизмов саморегуляции отводят иммунной системе. Однако, важно помнить, что структурно-функциональную основу иммунной системы (в частности, Т-регуляторные лимфоциты) формирует лимфатическая система. [4].
Целью исследования является изучение роли и условий оптимальной лимфодинамики в целостном организме, выявление причин и механизмов нарушения функций лимфатической системы, а также поиск новых неинвазивных диагностических методов оценки лимфо-динамических нарушений.
Задачи исследования:
1) Изучение «внутренних» условий, которые поддерживают механизмы саморегуляции и интерстициального транспорта, сохраняют на оптимальном уровне нейро-иммунно-эндокринные взаимоотношения, что в конечном итоге нивелирует/нейтрализует риски развития социально-значимых заболеваний;
2) разработка новых критериев оценки параметров здоровья (скрининг);
3) изучение маркеров ранних стадий развития патологических процессов.
Материалы и методы исследования
Обследованы 425 пациентов (287 женщин и 138 мужчин, средний возраст 38 ± 6 лет) с шейно-грудной дорсопатией, протекающей с вегетативно-сосудистыми и эмоционально-аффективными расстройствами.
Для оценки статико-динамических нарушений применялись клиническое вертеброневрологическое исследование (с учетом координатно-плоскостного и кинестезического методов) с целью разработки диагностических критериев, позволяющих выявить лимфодинамические нарушения на разных этапах продвижения лимфы по направлению к подключичным областям. Оценку микро- и макрогемодинамики шейно-грудного региона проводили с помощью ультразвукового исследования экстракраниальных сосудов и лазерной доплеровской флоуметрии. Кровоток ногтевого ложа пальцев верхних конечностей исследовали с помощью метода капилляроскопии.
Локальные венозные гемодинамические расстройства, обусловленные интра- и экстракраниальными причинами, оценивали с помощью ультразвукового цветового дуплексного сканирования с учётом анатомических особенностей венозного угла бифуркации безымянных вен шейного сплетения и площади поперечного сечения внутренних ярёмных вен. Обследовано 55 женщин, средний возраст 42 ± 4 года.
Функциональные возможности микроциркуляции покровных тканей в надключичной области (преимущественно в подсосочковых сплетениях, без проникновения в глубокие слои дермы) исследовали с помощью лазерной доплеровской флоуметрии, позволяющей оценить топографию микроциркуляторных нарушений на основе величин амплитуд колебаний микрокровотока, обусловленных сокращением мышечной стенки. Переменная отражённого сигнала зависит от концентрации и скорости движения эритроцитов в микрососудах ткани объёмом 1–1,15 мм³. Оценку функции равновесия проводили методом стабилометрии. Обследование проведено на базах клинических больниц Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Результаты исследования и их обсуждение
При объективном обследовании у пациентов выявлены многоуровневые биомеханические нарушения – «многоуровневые туннели» (преимущественно в области шейного отдела и верхней апертуры грудной клетки), которые можно представить как патофизиологический субстрат для развития полиморфных вегетативно-сосудистых и метеопатических нарушений, а также болевого синдрома.
При этом, межпозвонковые «туннели» формируют неврологические вертеброгенные и экстравертебральные болевые (ирритативные или дефицитарные) проявления; межмышечные «туннели» способствуют возникновению трофических и гипоксических нарушений, а кожно-фасциально-мышечные «туннели» блокируют моторную функцию лимфоузлов, приводят к явлениям ретроградного тока лимфы, перегрузке важнейших функциональных систем грудной клетки, брюшной и тазовой полостей. Критериями перегрузки лимфатической системы явились сглаженность над- и подключичных областей, отечность аксиллярных впадин. Кинестезическое исследование подтвердило признаки нарушения микроциркуляции, которые характеризовались интерстициальным отеком, уплотнением покровных тканей; болезненностью, повышением внутритканевого давления, ограничением подвижности кожно-подкожной складки в подключичных, аксиллярных и парастернальных областях. Нейролимфатические зоны были выявлены в проекции органов с нарушенным лимфооттоком. Методы аппаратной диагностики выявили нарушения микроциркуляции и смещение центра тяжести от вертикальной оси с деформацией контуров тела в трех плоскостях. Постуральный (гравитационный) фактор стресса способствовал формированию статико-динамических нарушений в виде неспецифических миоадаптивных синдромов «незавершенных движений».
Клинический анализ позволил уточнить роль лимфатической системы в обеспечении реакций саморегуляции, поддержании гомеостазиса и формировании синдромов «неоптимальной адаптации», а также хронических неинфекционных заболеваний.
Сотрудники Института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН описали в организме существование комплексной физиологической системы с защитными функциями, важнейшим элементом которой является лимфатическая система [2, 3, 4]. Именно эта система выполняет множество функций: дренажную, детоксикационную, транспортную, интеграционную, иммунную. Лимфатическая система обеспечивает сохранение постоянства и циркуляции внутренней, межклеточной, межтканевой, интерстициальной гуморальной составляющей всех тканей организма – сохранение постоянства «эндоэкологического пространства» [3]. Именно в этой среде, а не в сыворотке крови, происходит взаимодействие биологически активных молекул, именно в эту среду обращены все активные центры рецепторов клеточных мембран, именно эта среда обеспечивает постоянство белкового, ионного, осмолярного, кислотно-щелочного равновесия [1, 4]. По последним данным, помимо «гомеостазиса вещества», в понятие гомеостаз организма включены также «гомеостаз энергии и информации» (Судаков К.В., 1998, Зилов В.Г., 1998, Бессонов А.Е., 2000). Под постоянством внутренней среды (гомеостазисом) – «необходимым условием свободной и независимой жизни» по К. Бернару, в настоящее время понимают процессы, происходящие в матриксе (Pischinger A., 1991), а также межклеточные взаимодействия (Пальцев М.А., Иванов А.А., 1995). Эти процессы играют ключевую роль в дифференцировке, пролиферации, организации, прикреплении клеток, в процессах органогенеза, а также в механизмах саногенеза (Пальцев М.А., 1990).
Затянувшийся эмоциональный стресс, приводящий к нейро-эндокринной перестройке, сопровождается мышечными спазмами (emotion – external motion), перераспределением жидкостей, фиксацией фасций и смещением центра тяжести от вертикальной оси – неоптимальным статико-динамическим стереотипом. Основную перегрузку испытывает при этом лимфатическая система и, особенно ее «моторный аппарат» – лимфатические узлы, которые обеспечивают многоуровневую санацию тканей и продвижение лимфы по направлению к подключичным венам. Так как в организме человека насчитывается от 500 до 700 лимфоузлов, то для ритмической санации межклеточных пространств и выполнения основных функций лимфатической системы, важным условием является беспрепятственная циркуляция потоков жидкостей в сосудистом и внесосудистом секторе этой системы. Компрессия магистральных лимфатических сосудов приводит к ретроградному току лимфы, наводненности тканей, повышению вязкости межклеточных жидкостей, нарушению нейро-иммунно-эндокринных взаимодействий, качество которых зависит от работы лимфатической системы [7, 8]. Исторически сложилось так, что только в водной среде возможно существование живой клетки. Нарушение водного гомеостаза в интерстиции приводит к нарушению всех внутриклеточных механизмов жизнеобеспечения. Губительным является как недостаток, так и избыток воды в интерстиции [1, 5]. Физико-химическое состояние интерстиция, его коллоидного основного вещества, степень агрегации или дезагрегации надмолекулярных комплексов протеогликанов, количество структурированной и свободной, «текучей» воды, наличие свободных радикалов, степень пероксидации аморфного межклеточного вещества, влияют на величину обводнения интерстиция и на интенсивность массопереноса в нем [4].
Нарушение санации эндоэкологического пространства клеток и интерстициального транспорта (неоптимальный метаболический стереотип) искажает афферентные и эфферентные связи клеток, тканей и органов с ЦНС и ВНС, то есть адекватные взаимосвязи между центром и исполнительной периферией. Сбой нейромоторного, вегетативного и нейро-медиаторного гомеостаза способствует формированию патологических систем нейромоторных дискинезий и развитию энергозатратных компенсаций, которые протекают в виде неспецифических синдромов «неоптимальной адаптации», а затем, трансформируются в специфические нозологии [8].
На основании клинико-инструментального исследования нами разработана комплексная методика реабилитации пациентов, включающая нелекарственные методы
биодинамической полирецепторной коррекции лимфодинамических и статико-динамических нарушений с последующем обучением методам самокоррекции и самооздоровления (с учетом конституциональной предрасположенности).
В комплекс мероприятий была включена дыхательная гимнастика для улучшения церебрального метаболизма, технология аппаратной интервальной гипоксической тренировки в сочетании с дозированным тракционным методом для нормализации осанки, устранения «туннельных синдромов» и снятия информационного стресса, а также позиционная гимнастика для закрепления центральной оси тела и обеспечения минимального влияния гравитационных факторов [8, 9].
Выводы
1. Важнейшими «внутренними» условиями, которые поддерживают механизмы саморегуляции и интерстициального транспорта, сохраняют на оптимальном уровне нейро-иммунно-эндокринные взаимоотношения, является беспрепятственная циркуляция потоков в лимфатической системе, что в конечном итоге нивелирует/нейтрализует риски развития ХНИЗ;
2) значимыми критериями оценки параметров здоровья следует считать сохранение вертикальной оси туловища (оптимальный статико-динамический стереотип), что обеспечивает оптимальную циркуляцию потоков сосудистых и внесосудистых жидкостей и механизмы обмена внутренней среды (оптимальный метаболический стереотип);
3) для проведения массовых скринингов визуальными и кинестезическими маркерами ранних стадий развития патологических процессов могут явиться признаки лимфодинамических нарушений (сглаженность над-, подключичных областей, нарушение кинетики фасций, фиксация тканей, приводящие к неврологическому дефициту).
Для изучения механизмов обмена внутренней среды, которые играют важную роль реализации генетических программ, поддержании здоровья и качества жизни, необходим целостный междисциплинарный подход – совместные усилия специалистов различных областей медицины, медицинской физики, химии, а также биологии, математики и информатики.