Острый панкреатит является достаточно редкой патологией детского возраста [3, 4, 9]. Правильный диагноз при остром панкреатите ставится врачами первичного звена лишь у 19,6 % больных [7]. Панкреатит в детском возрасте полиэтиологичен. Причинами острого панкреатита у детей достаточно часто являются травма поджелудочной железы, алиментарный фактор (нарушение диеты), лекарственные воздействия [1, 2, 6, 7]. Острый деструктивный панкреатит – тяжелое гнойно-септическое заболевание. Общая летальность при остром панкреатите в детском возрасте составляет 2,1 %, а при деструктивных формах патологии она гораздо выше – от 6,7 до 50 % [1, 5, 6, 7].
Диагностика и лечение острого деструктивного панкреатита у детей представляют определенные трудности. Важным является использование в лечебно-диагностическом процессе таких методов, как компьютерная томография (КТ), прокальцитониновый тест (РСТ), диагностическая и лечебная лапароскопия, а также применение в комплексном лечении современных ингибиторов протеаз (сандостатин) и экстракорпоральной детоксикации.
Цель исследования: изучение особенностей течения и результатов лечения острого деструктивного панкреатита у детей,лечившихся в детских хирургических отделениях города Самары.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением с 1992 по 2015 год находилось 257 детей с острым панкреатитом, из которых у 61 пациента наблюдались различные формы панкреонекроза. В работе использовались клинические, лабораторные, ультразвуковые методы исследования (УЗИ), компьютерная томография (КТ).
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе причин острого панкреатита у больных, которым проводилось консервативное лечение (отечная форма), выявлено, что в 106 наблюдениях причиной заболевания являлся алиментарный фактор (употребление острой и жирной пищи, газированных напитков и т.п.), в 44-заболевания желудочно-кишечного тракта, в 2-калькулезный холецистит. У 44 пациентов выяснить причину острого панкреатита не удалось. Причинами острого деструктивного панкреатита явились: закрытая травма живота – у 19 детей, открытая травма живота – у 1, алиментарный фактор – у 16. У одного ребенка острый деструктивный панкреатит развился после операции по поводу ВПС (тетрадыФалло). В 24 наблюдениях причина острого деструктивного панкреатита не установлена.
В своей работе мы пользовались классификацией, предложенной на IХ Всероссийском съезде хирургов, основанной на известной классификации, принятой на международном съезде панкреатологовв Атланте в 1992 году:
– отечный панкреатит – 196;
– панкреонекроз жировой – 15;
– панкреонекроз геморрагический – 17;
– панкреонекроз смешанный – 29
Всего 257.
Из них оперировано 61.
Показаниями к операции служили перитонит, инфицированный панкреонекроз, аррозивное кровотечение, забрюшинная флегмона.
У детей с панкреонекрозом выявлены следующие осложнения:
– ферментативный перитонит 31;
– параколическая флегмона 2;
– аррозивное кровотечение 2;
– панкреатогенный абсцесс 2;
– флегмона толстой кишки 2;
– тяжелый сепсис с ПОН 3.
Отечная форма панкреатита у пациентов младшего возраста протекает более благоприятно по сравнению со взрослыми. Симптомы заболевания из-за малой выраженности расцениваются педиатрами как «интоксикация неясной этиологии». Симптоматическая терапия, как правило, приводит к быстрому улучшению состояния больного, при этом природа заболевания часто остается не выясненной.
У детей старшего возраста при отечной форме панкреатита появляются в начале разлитые боли в животе, затем боли локализуются в эпигастрии или начинают носить опоясывающий характер. Одновременно с болями в животе возникает многократная рвота, слюнотечение, субфебрильная температура. При пальпации передней брюшной стенки определяется умеренная болезненность в эпигастральной области, мышечного напряжения не выявляется. Наиболее информативным показателем является повышение амилазы в сыворотке крови и в моче.
Панкреонекроз у детей сопровождается выраженной симптоматикой и тяжелым течением. Дети младшего возраста становятся беспокойными, отказываются от еды, появляется рвота. Двигательное беспокойство сменяется адинамией, ребенок не реагирует на окружающих, стонет. Старшие дети жалуются на боли в эпигастральной области, опоясывающую боль, иррадиацию боли в левую лопатку, левое надплечье, многократную рвоту, не приносящую облегчения. В рвотных массах в начале определяется желудочное содержимое, а затем – «застойное». Быстро развиваются признаки интоксикации: головная боль, слабость, повышение температуры тела до субфебрильной или фебрильной, озноб, спутанность сознания, тахикардия, олигурия.
При клиническом исследовании отмечается вздутие живота в эпигастрии, болезненность и напряжение в этой же области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, положительный симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты), положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в реберно-позвоночном углу слева).
Прогрессирование панкреонекроза клинически выражается в нарастании симптомов интоксикации, появлении гектической лихорадки.
Диагностика острого деструктивного панкреатита основывается на детальной оценке клинической картины, лабораторных показателей, данных УЗИ, КТ, лапароскопии.
У больных с панкреонекрозом нами выявлены гиперлейкоцитоз (до 29х109), увеличение ЛИИ (до 7), гипергликемия (до 20 ммоль/л), повышение амилазы крови и мочи в 3-10 раз, значительное увеличение липазы в сыворотке крови, повышение С-реактивного белка до 150 мг/л, повышение РСТ больше 10. При УЗИ обнаружено изменение эхогенности поджелудочной железы, выпот в сальниковой сумке и свободной брюшной полости. При КТ выявлялось изменение структуры поджелудочной железы, перипанкреатогенная инфильтрация, выпот в сальниковой сумке, в 2-х наблюдениях обнаружены абсцессы железы.
Консервативное лечение острого панкреатита включало купирование болевого синдрома, подавление неукротимой рвоты, борьбу с парезом кишечника и нарушениями кислотно-щелочного равновесия, детоксикацию, антиферментную и антибактериальную терапию.
Оперативное лечение выполнено у 61 пациента с панкреонекрозом. Хирургическая тактика заключалась в срединной лапаротомии или лапароскопии (у 8 пациентов), ревизии сальниковой сумки с осмотром поджелудочной железы, сквозном дренировании сальниковой сумки и дренировании брюшной полости. При наличии напряженного желчного пузыря производилась холецистостомия. У 4 больных во время оперативного вмешательства обнаружено вовлечение в воспалительный процесс брыжейки поперечно-ободочной кишки. Этим пациентам выполнено дополнительное дренирование брюшной полости силиконовым перфорированным дренажом из свободной брюшной полости через mesocolon, сальниковую сумку с выведением дренажа через контрапертуру в левом подреберьи. В 2 наблюдениях диагностирована флегмона ободочной кишки, произведена резекция толстой кишки с выведением терминальной илеостомы.
У 9 пациентов с посттравматическим деструктивным панкреатитом диагностировано повреждение селезенки. В 3-х наблюдениях выполнена спленэктомия, у 6 больных произведены органосохраняющие операции (ушивание области повреждения с использованием «Тахокомба»). Затем были выполнены сквозное дренирование сальниковой сумки и дренирование брюшной полости. Сквозные дренажи в послеоперационном периоде использовались для фракционного промывания сальниковой сумки.
При уменьшении или исчезновении в промывных водах секрета поджелудочной железы и некротических масс сквозные трубчатые дренажи менялись на трубчатые дренажи меньшего диаметра, затем на леску, которая удалялась через 1-1,5 месяца. Трубчатый дренаж из холецистостомы удаляли по мере уменьшения или исчезновения выделения желчи. Все пациенты с панкреонекрозом получали интенсивную терапию с применением тропных к ткани поджелудочной железы антибиотиков (карбапенемы, аминогликозиды, цефалоспорины III, IV поколений), сандостатин, местную гипертермию, инфузионную терапию, экстракорпоральнуюдетоксикацию, ГБО-терапию.
Среднее пребывание больных с панкреонекрозом составило 40,5 дней.
Умерло 3 детей с панкреонекрозом (4,5 %): 1 ребенок с забрюшинной флегмоной, тяжелым сепсисом с полиорганнойнедостаточностью; 2 детей с флегмоной толстой кишки, тяжелым сепсисом с полиорганной недостаточностью.
В 4 наблюдениях сформировались кисты поджелудочной железы, которые дренированы под контролем УЗИ. Дети выздоровели.
Выводы
– несмотря на редкость острого панкреатита у детей, следует помнить о возможности развития тяжелых форм заболевания;
– в этиологии острого панкреатита имеет значение закрытая травма живота, нарушение диеты, хронические заболевания ЖКТ, печени, желчного пузыря;
– в диагностике деструктивного панкреатита наряду с клиникой большое значение имеют лабораторные данные,УЗИ,КТ, лапароскопия;
– при инфицированном панкреонекрозе необходимо адекватное дренирование и санация сальниковой сумки;
– в интенсивной терапии панкреонекроза большая роль принадлежит сандостатину, современной адекватной антибактериальной терапии, экстракорпоральной детоксикации.