Несмотря на значительные успехи в изучении злокачественных новообразований гениталий, проблема диагностики и лечения сарком тела матки, по-прежнему, остается нерешенной. Отчасти это обусловлено редкостью данного заболевания: саркомы матки составляют менее 1 % от всех опухолей гениталий, в то время как на долю рака тела матки приходится 6,8 % [3]. Частота встречаемости сарком тела матки в Ростовской области составляет 1,2 %, пик заболеваемости приходится на возрастную группу 50–59 лет [10]. Согласно данным исследований SEER, отмеченная тенденция к увеличению заболеваемости связана большей частью с увеличением численности женского населения пожилого возраста, a также с совершенствованием методов ранней диагностики заболевания [12].
Саркомы отличаются чрезвычайно злокачественным течением и плохим прогнозом, пятилетняя выживаемость больных составляет всего до 30 %. До 70 % летальных исходов по отношению к общему числу умерших приходится на первые 2 года [3, 9, 4].
К группе сарком относят несколько больших групп злокачественных опухолей, являющихся производными гетерологических эмбриональных зачатков, соединительнотканной и мышечной ткани. Исходным материалом может быть строма слизистой оболочки, элементы сосудов. Более 95 % сарком представлено 3 группами: лейомиосаркома, эндометриальная стромальная саркома, гетерологическая мезодермальная смешанная опухоль.
Методика лечения сарком матки в разные годы была различной. Основным методом лечения, является оперативный, однако неудовлетворительные результаты лечения свидетельствуют о неадекватном применении у больных саркомами только хирургического лечения. В связи с этим актуальным является вопрос выбора оптимального сочетания различных лечебных воздействий, в том числе химиотерапии и/или лучевой терапии, a также возникает интерес по изучению клинико-морфологических и молекулярно-биологических критериев прогноза сарком тела матки [1, 6, 2, 8, 10].
Цель исследования – изучить морфологические изменения в удаленных препаратах тела матки с различными видами сарком после проведения неоадьвантной химиотерапии.
Материалы и методы исследования
В наше исследование вошло 48 больных с саркомами тела матки в возрасте 50–69 лет, диагноз которым был поставлен на этапе обследования. Верификацию опухоли осуществляли при гистологическом исследовании соскоба из полости матки. В комплексном лечении применялась неоадъювантная химиотерапия, затем проводилось оперативное вмешательство в объеме пангистерэктомии, послеоперационная химиотерапия, наружная лучевая терапия, и при необходимости, последующая многокурсовая химиотерапия. Метод лечения с применением химиотерапии в комплексном лечении больных саркомой тела матки сравнивался с группами больных, подвергшихся только оперативному и комбинированному лечению. Нашим пациенткам для проведения химиотерапии использовались следующие препараты: винкристин, циклофосфан, доксорубицин, цисплатин. Распределение пациенток по стадиям было следующим: в I стадии – 14 (29,1 %) больных, во II – 12 (25 % больных), в III – 12 (25 %), в IV – 10 (20,8 %). По гистологическому строению: лейомиосаркома была у 18 (37,5 %), эндометриальная стромальная саркома – у 16 (33,3 %), карциносаркома – у 10 (20,8 %), смешанная мезодермальная опухоль – у 4(8,3 %). Для подтверждения эффективности метода химиотерапии был изучен терапевтический патоморфоз в опухоли под действием неоадъювантной химиотерапии.
После оперативного вмешательства, которое заключалось в пангистерэктомии, проводилось морфологическое исследование удаленного препарата, производилась оценка митотической активности, глубины инвазии, степени дифференцировки, оценивался патоморфоз опухоли. Степень терапевтического патоморфоза оценивали по классификации разработанной и предложенной Г.А. Лавниковой [5].
Результаты исследования и их обсуждение
Лейомиосаркома была представлена 18 наблюдениями. Макроскопически определялись белые плотные волокнистые опухолевые узлы размерами от 2 до 10 см в диаметре. Узлы располагались интрамурально (8 наблюдений), субмукозно (10 наблюдений), в некоторых из них имелись очаги некроза. При гистологическом исследовании основная масса опухоли имела строение лейомиомы, a на отдельных участках – лейомиосаркомы. Во всех наблюдениях опухоли имели высокую митотическую активность (более 6–7 митозов в 10 полях зрения) и обладали выраженным инвазивным ростом – более 1/2 толщины миометрия, глубина инвазии 5–10 мм. В лейомиоцитах отмечались уродливые полигональные ядра, которые иногда сморщивались; местами хроматин был диффузно распределен. Цитоплазма светлая, в некоторых полях зрения вакуолизирована. В опухоли встречались немногочисленные очаги некроза. Вокруг опухолевых клеток в строме имелось развитие рыхлой волокнистой соединительной ткани, что соответствует I–II степени терапевтического патоморфоза. Морфологические изменения под действием неоадъювантной химиотерапии в лейомиосаркоме представлены на рис. 1.
Рис. 1. Лейомиосаркома тела матки под действием неоадъювантной ХТ (выраженные дистрофические изменения в опухолевых клетках, очаговый фиброз вокруг опухолевых клеток лейомиосаркомы. Окраска гематоксилином и эозином ×100)
Эндометриальная стромальная саркома (8 наблюдений) была представлена полиповидной формой, опухоль имела размеры от 4 до 7 см в диаметре с обширными очагами некроза и кровоизлияний. При гистологическом исследовании во всех наблюдениях эндометриальные стромальные саркомы были высокой степени злокачественности. В мелких гиперхромных ядрах отмечались митозы (3–5 и более) при подсчете в 10-ти полях зрения. Опухолевые клетки инфильтрировали миометр, проникая между лейомиоцитами. Глубина инвазии была больше 1/2 толщины стенки миометрия, составляя 4–10 мм. При этом вокруг клеток цитогенной стромы определялось развитие рыхлой волокнистой соединительной ткани и отграничение опухолевого инфильтрата от рядом лежащих клеток миометрия (рис. 2). Очаги некроза были немногочисленны. В отдельных клетках имелись выраженные признаки кариопикноза, кариорексиса. Таким образом, в эндометриальной стромальной саркоме отмечались явления терапевтического патоморфоза I–II степени.
Рис. 2. Эндометриальная стромальная саркома под действием неоадъювантной ХТ (очаговый фиброз под действием неоадъювантной ХТ. Дистрофические изменения в опухолевых клетках. Окраска гематоксилином и эозином ×400)
Группа карциносарком составила 10 наблюдений. Опухоли были высокой степени злокачественности, обладали глубоким инфильтративным ростом – более 1/2 толщины стенки миометрия. Глубина инвазии составляла 10 мм. Железистый компонент опухоли был представлен умеренно дифференцированной аденокарциномой. Как в эпителиальном, так и в саркоматозном компонентах опухоли отмечали выраженные некробиотические и дистрофические процессы: кариопикноз, кариорексис, кариолизис, цитолизис. В опухоли имелись немногочисленные очаги некроза. Местами вокруг опухолевых клеток как карциноматозного, так и саркоматозного компонентов, определялось развитие рыхлой и более плотной волокнистой соединительной ткани, представленной пучками коллагеновых волокон. Саркоматозный компонент в карциносаркомах был представлен лейомиосаркомой с выраженными некробиотическими и дистрофическими изменениями в опухолевых клетках (кариопикноз, кариорексис, цитолизис). В одном наблюдении в саркоматозном компоненте определялись крупные гиперхромные клетки полигональной формы с некробиотическими и дистрофическими изменениями в опухолевых клетках. Некоторые поля клеток саркоматозного компонента были ограничены прослойками коллагеновых волокон. Очаги некроза немногочисленны. Морфологические изменения под действием неоадъювантной химиотерапии в карциносаркоме представлены на рис. 3, и соответствуют I–II степени терапевтического патоморфоза.
Рис. 3. Карциносаркома тела матки под действием неоадъювантной ХТ (выраженные изменения в раковых клетках (кариопикноз, кариорексис, цитолизис). Окраска гематоксилином и эозином х 400)
Заключение
Таким образом, проведенное морфологическое исследование сарком тела матки под действием неоадъювантной химиотерапии показало, что в опухолях имеются изменения в виде некробиотических, дистрофических процессов. Установлено, что в саркомах тела матки эти изменения наступают вне зависимости от гистологического строения. Полученные данные позволяют говорить о терапевтическом патоморфозе I–II степени, происходящем в саркомах тела матки под действием неоадъювантной химиотерапии. Обнаруженные морфологические изменения коррелировали с клинической картиной заболевания.
Дистрофические изменения были представлены в клетках вакуализацией и лизисом ядер и цитоплазмы, кариопинозом, кариорексисом, плазморексисом. Данные изменения соответствуют I–II степени терапевтического патоморфоза. В случаях установления диагноза саркомы тела матки до операции, лечение целесообразно проводить комплексное, с включением неоадъювантной химиотерапии.
Сочетание трех методов лечения (химиотерапии, операции и наружной лучевой терапии) позволило улучшить общую 5-летнюю выживаемость для всех стадий, и достигнуть 78 %, тогда как при использовании только оперативного лечения она составила 10 %, a при комбинированном (операция и наружная лучевая терапия) – 49 %. У больных подвергшихся комплексному лечению с использованием неоадьювантной химиотерапии было получено наименьшее количество рецидивов в первые 2 года при всех стадиях у 14,9 %, a наибольшее при только оперативном лечении – у 80 %.
Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что метод неоадъювантной химиотерапии в комплексном лечении сарком тела матки обладает выраженной эффективностью, что подтверждается данными терапевтического патоморфоза, и может быть рекомендован для неоадьювантного лечения больных саркомами тела матки.