Целью данной работы было выполнение ретроспективной экспертизы опыта неотложной хирургии при ряде острой хирургической патологии с изучением факторов, определяющих их результативность. Анализ проведен на основе компетентностного подхода.
Материалы и методы исследования
Нами проанализированы факторы, определяющие развитие осложнений и летальности у 202 больных. В 32,2 % случаев операция, выполненная по поводу острого деструктивного процесса в брюшной полости, осложненного гнойным перитонитом была передоверена хирургам, не имеющим опыта хирургической санации брюшной полости при перитоните.
Следует отметить, что у всех больных уже во время первичного хирургического вмешательства были допущены ошибки тактического и технического характера. Установлено, что объективные причины были у 88,6 % больных.
Среди ошибок тактического характера преобладают недооценка хирургической ситуации, в частности выполнение излишне паллиативной операции (56 %). Удельный вес переоценки хирургической ситуации, в частности выполнение излишне радикальной операции составил 44 %.
Развитию послеоперационного перитонита способствовали следующие технические операционные ошибки: недостаточная санация и дренирование брюшной полости имели место, соответственно, в 45,5 и 44,1 % наблюдений, недостаточно последовательное применение элементов разгрузочной хирургии в 33,6 %, а недостаточный гемостаз – в 11,4 % случаев (табл. 1).
Недостаточный уровень клинического мышления и хирургического опыта, включая незнание стандартных приемов имеет место в 55,3 % наблюдений, а недооценка либо переоценка степени сложности хирургической ситуации, включая самонадеянность хирурга, имело место в 55 % случаев.
В 17,2 % случаев незавершенность операции была обусловлена осложнениями во время операции в виде кровотечения, повреждения тканей и органов брюшной полости. В 34,3 % случаев хирурги осознавали возможность радикального хирургического вмешательства в виду технических затруднений.
Таблица 1
Характер ошибок при первичной операции (n, %)
|
Характер ошибок |
Абс. |
% |
|
Недостаточная декомпрессия ЖКТ |
68 |
33,6 |
|
Недостаточный гемостаз |
23 |
11,4 |
|
Недостаточная санация брюшной полости |
92 |
45,5 |
|
Неадекватное дренирование брюшной полости |
89 |
44,1 |
|
Итого: |
202 |
100 |
Удельный вес неадекватной оценки патологического процесса составляет 50,3 %. В 42,6 % случаев хирургами во время операции выявлены непредвиденные особенности патологического процесса в брюшной полости в виде остаточных гнойников, спаечных конгломерата с вовлечением различных органов брюшной полости и пр. У 45 (22,3 %) больных выявлена сочетанная хирургическая патология.
Результаты исследования и их обсуждение
Экспертиза историй болезней больных, подвергнутых релапаротомии в разные сроки после первичной лапаротомии, заключает о том, что в 12,2 % случаев имела место профессиональная малокомпетентность оперировавшего хирурга в вопросах диагностики и хирургического вмешательства. У 34 (17,4 %) больных хирурги выбрали неадекватный доступ при выполнении первичной лапаротомии.
У 33,3 % больных имело место не устраненные в предоперационном периоде гемоциркуляторные и метаболические нарушения. Более того, в 17,2 % случаев анестезиологическая и реаниматологическая поддержка при выполнении оперативных вмешательств признана неадекватной.
В табл. 2 приведена ориентировочная шкала уровня компетентности хирурга.
Таблица 2
Ориентировочная шкала оценки уровня компетентности хирурга (%)
|
Уровни и их оценка |
% |
||
|
Стратегия |
Тактика |
Техника |
|
|
Некачественная |
Непродумана |
Неправильная |
0 |
|
Малоприемлемая |
Плохо продумана |
Частично правильная |
50 |
|
Слабокачественная |
Недостаточно продумана |
Частично неправильная |
75 |
|
Приемлемая |
Продумана |
Правильная |
100 |
Экспертиза историй болезней больных, подвергнутых релапаротомии в разные сроки после первичной лапаротомии отмечают, что у 129 из 202 больных, что составляет 64,3 % случаев, диагностика развившихся послеоперационных осложнений была запоздалой. У 39 (19,4 %) больных имело место запоздалое решение о необходимости релапаротомии, а в 17,3 % случаев хирурги во время операции неадекватно санировали и дренировали брюшную полость.
Заключение
Таким образом, во время первичного хирургического вмешательства были допущены ошибки тактического и технического характера и из них у 88,6 % больных были объективные причины. Однако, при этом также имеет место субъективные причины в отношении компетентности хирургов.
По нашим данным, к субъективным причинам, которые, как правило, были обусловлены личностно-психологическими качествами медицинского состава, относятся: установка на авторитетность и предвзятость мнения; повышенное профессиональное самолюбие и тщеславие; избыточная самоуверенность; склонность к чрезмерному оптимизму; установка на нерешительность; излишняя осторожность; склонность к пессимизму; недостаточная квалификация.
Считаем, что одним из важных моментов в решении тактико-технических проблем планирования и выполнения хирургических операций является компетентностный подход.