Несмотря на значительные успехи, достигнутые в современной тиреологии, остается ряд спорных вопросов, касающихся диагностики, объема оперативного лечения требующих коррекции. В настоящее время вопросу оперативного лечения зоба типичной локализации посвящены многочисленные публикации различных авторов. Несмотря на это проблемы, связанные с шейно-загрудинным зобом, освещены в литературе значительно меньше. При наличии шейно-загрудинного зоба возникает проблема дифференциальной диагностики с другими внутригрудными образованиями. Немаловажное значение для верификации имеют конституциональные особенности телосложения пациентов. В связи с этим, становится актуальной изучение топографо-анатомических особенностей по результатам специальных исследований и линейных измерений [1].
Оценить результаты хирургического лечения больных тиреоидной патологией, проведенного в срочном порядке по причине сдавления опухолью трахеи, пищевода, крупных сосудов, гнойного воспаления щитовидной железы или ранних послеоперационных осложнений с целью предупреждения или ликвидации витальных осложнений (асфиксия, медиастинит). Своевременное хирургическое лечение больных узловыми новообразованиями ЩЖ, точное знание хирургической анатомии шеи, визуальный контроль возвратного нерва, укрытие нервов и уменьшение объема ложа щитовидной железы частью париетального листка четвертой фасции шеи при каждой тиреоидной операции значительно снизили опасность асфиксии и возникновения угрожающих жизни осложнений раннего послеоперационного периода, При анализе 23 777 оперированных больных Романчишеным А.Ф. и соавт. продемонстрировано, что частота неожиданных и прогнозировавшихся односторонних параличей мышц гортани соответствовала 1,0 %, двусторонних – 0,38 % [2].
При обследовании 25 больных с шейно-загрудинными узловыми образованиями щитовидной железы, Овчинниковым В.А. и соавт., выполнены дуплексное сканирование и мультиспиральная компьютерная томография сонных артерий и внутренних яремных вен. Клиническое применение указанных методов позволило четко визуализировать ту часть узлообразования, которая находилась за грудиной и оказывала экстравазальное воздействие на сосуды. Это воздействие на стенку сонных артерий у 22 пациентов вызвало отклонение хода сосуда от его анатомической траектории, смещение и деформацию. У двух пациентов общая сонная артерия за грудиной оказалась сдавленной и суженой. Сдавление внутренней яремной вены привело к нарушению ее сосудистой геометрии, сужению и деформации. Все 25 больных были оперированы, часть из них с тяжелыми проявлениями компрессионного синдрома в срочном порядке. Операция выполнялась в объеме тиреоидэктомии. С устранением компрессии у 12 пациентов сонные артерии приобрели прямолинейный ход, удалось ликвидировать сужение артерий и яремных вен [3]. Оперативные вмешательства на щитовидной железе позволили устранить эти изменения, которые следует расценивать как осложнение зобной болезни [4].
Нами предоставляется вниманию читателей клинический случай больной 54 лет, которая находилась на лечении в клинике кафедры общей хирургии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского. Из анамнеза: больная постоянно лечилась у эндокринолога по поводу узлового зоба на протяжении 10 лет, получала йодомарин. В дальнейшем при нарастании одышке ей был выставлен диагноз хроническое обструктивное заболевание легких. Больная получала беродуал, регулярно лечилась амбулаторно у пульмонолога. За 5 суток до поступления в хирургическую клинику была доставлена в пульмонологическое отделение по линии скорой медицинской помощи из дома с приступом удушья и диагнозом – манифестация бронхиальной астмы. При дальнейшем обследовании было обнаружено образование средостения и щитовидной железы, для наложения трахеостомы был вызван на консультацию ЛОР-врач и хирург-эндокринолог нашей клинике, после осмотра больной, она была переведена в хирургическую клинику для радикального оперативного лечения.
При общем осмотре отмечается выраженная отдышка, с шумным дыханием, постоянным непродуктивным кашлем. Лицо, шея и верхняя часть тела синюшной окраски. На лице, шеи, верхних конечностях, грудной клетки контурируются варикозно расширенные венозные сети, значительно увеличивающиеся в размерах при кашле (рис. 1). Голос осиплый, звонкие звуки произносятся с трудом. Глотание сопровождаются поперхиванием, твердая пища не проходит. При пальпации имеется значительное увеличение щитовидной железы, девиация трахеи влево, при глотании нижние полюса щитовидной железы не пальпируются.
Обзорная рентгенография грудной клетки (рис. 2) – заболевание средостения.
При КТ органов грудной клетки (рис. 3): щитовидная железа увеличена, структура ее неоднородна за счет разнокалиберных участков обызвествления. Правая доля распространяется в заднее и среднее средостение справа, левая – в переднее и среднее средостение слева. Имеется компрессия сосудов средостения. В толще кожи и подкожной клетчатки в передневерхних отделах грудной клетки – множественные плотные узелковые и овальные образования размерами 2-16 мм (которые явились при физикальном осмотре варикозно расширенными венами). Консультация ЛОР-врача – стеноз гортани 1 ст., сужение просвета трахеи на уровне 2-3 кольца до 0,5-0,6 см. Гормональный фон – эутиреоз.
Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3
Больной под общим обезболиванием и эндоскопической интубации трахеи выполнена радикальная тиреоидэктомия через стандартны1й шейный доступ без стернотомии. Срочное гистологическое исследование – макрофолликулярный коллоидный зоб. В раннем послеоперационном периоде явления компрессии верхней полой вены исчезли, больная с первых суток без ингаляторов, которые принимала длительный период, голос восстановлен полностью, дыхание свободное.
Клинический случай демонстрирует не корректное лечение эндокринологов и пульмонологов, а также возможность выполнить радикальное хирургическое лечение шейно-загрудинного гигантского зоба без стернотомии с восстановлением всех функций организма, которые были вовлечены в патологический процесс.