Детский церебральный паралич (ДЦП) – тяжелое инвалидизирующее заболевание, которое объединяет группу различных по клиническим проявлениям синдромов, возникших в результате недоразвития или повреждения мозга в пренатальном, интранатальном и раннем постнатальном периодах. Поражение мозга проявляется нарушением мышечного тонуса и координации движений, что проявляется неспособностью пациента сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения [1]. Причиной этого являются не только спастические параличи и парезы, но и множественные контрактуры, приводящие к формированию деформаций костных сегментов конечностей, которые прогрессируют и усугубляются в процессе роста и развития ребенка [7]. Попытки борьбы со спастичностью и контрактурами медикаментозными средствами не всегда приводят к достижению желаемого результата и успеха. Комплексное консервативное восстановительное лечение таких пациентов также является сложной и трудоемкой задачей и не всегда обеспечивает улучшение двигательных функций [5, 6]. В последнее время многочисленные исследования в этой области показывают, что только сочетание различных высокотехнологичных видов реабилитации пациентов с детским церебральным параличом, может принести к положительным результатам в лечение данной категории больных. Наиболее эффективным на сегодняшний день для таких пациентов является комплекс мероприятий, включающих ортопедическое, неврологическое и нейрохирургическое лечение с последующим проведением функциональной восстановительной терапии [3, 4, 6, 8].
Комплексная нейрореабилитация больных с ДЦП на современном этапе включает в себя не только традиционные средства физического восстановительного лечения, но и активно использует роботизированные технологии и новые достижения в области нейрофизиологии.
Цель исследования – провести сравнительный анализ эффективности двигательной реабилитации детей со спастической диплегией с помощью роботизированной системы «Локомат» в сочетание с методом чрескожной стимуляции спинного мозга (основная группа) и без него (контрольная группа).
Материалы и методы исследования
Объектом исследования явились 26 пациентов в возрасте от 6 до 12 лет (средний возраст 8,6 ± 3,4) с детским церебральным параличом, спастической диплегией. Степень нарушения интеллектуального развития оценивалась как легкая или средняя, все дети были контактны и могли четко выполнять задания инструктора. Всем пациентам проводили хирургическое лечение, направленное на устранение спастичности мышц и контрактур нижних конечностей. После этого дети получали курсы реабилитации с целью улучшения двигательной активности. В зависимости от вариантов проводимой восстановительной терапии пациенты были разделены на 2 группы: основная и контрольная. В основную группу входили 11 детей, которые получили 15 процедур роботизированной механотерапии с использованием системы «Локомат» в сочетании с ЧЭССМ длительностью 45 минут. Каждая процедура включала 5 мин. ЧЭССМ в положении пациента в вертикальном положении в системе «Локомат», 20 мин. ЧЭССМ в сочетании с роботизированной ходьбой и 20 мин роботизированной механотерапии без ЧЭССМ. В контрольную группу были включены 15 детей, которые получили 15 процедур роботизированной ходьбы длительностью 40 минут без применения ЧЭССМ.
Для сравнительной оценки результатов, проведенного лечения, использовали следующие методы:
1. Модифицированная шкала спастичности Ашворта (Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity). Оценивали степень спастичности мышц нижних конечностей до начала роботизированной механотерапии и после ее окончания.
2. Шкала больших моторных функций GMFCS (уровень развития двигательных навыков) и GMFM (глобальная оценка моторных функций). Проводили оценку уровня моторных функций и изменения больших моторных функций у детей с церебральным параличом в динамике в начале и в конце курса механотерапии.
3. Тест L-FORCE – стандартный тест, входящий в программное обеспечение тренажера «Локомат». Тест осуществляет изометрическую оценку мышечной силы в ньютонометрах (Nm) в четырех мышечных группах: сгибателях/разгибателях бедра, сгибателях/разгибателях голени на правой и левой нижней конечности, соответственно.
4. Тест L-ROM – стандартный тест, включенный в программное обеспечение системы «Локомат». Тест оценивает объем пассивного движения при сгибании и разгибании коленного и тазобедренного суставов (в градусах).
Результаты исследования и их обсуждение
Оценка спастичности по шкале Ашворт и результаты оценки моторных функций нижних конечностей по шкале GMFM-88 у детей с ДЦП представлены в табл. 1 и 2.
Таблица 1
Основная группа пациентов (механотерапия в сочетании с ЧЭССМ)
|
Номер пациента |
GMFCS (уровень) |
Ашворт (нижние конечности) (балл) |
GMFM-88 (до лечения) (баллы – процент к максимально возможному количеству баллов) |
GMFM-88 (после лечения) (баллы – процент к максимально возможному количеству баллов) |
|
Пациент 1 |
3 |
1 |
198 (75 %) |
210 (79 %) |
|
Пациент 2 |
2 |
1 |
201 (73 %) |
205 (78 %) |
|
Пациент 3 |
4 |
2 |
43 (16 %) |
47 (18 %) |
|
Пациент 4 |
3 |
2 |
109 (40 %) |
112 (42 %) |
|
Пациент 5 |
2 |
1 |
245 (92 %) |
245 (92 %) |
|
Пациент 6 |
2 |
2 |
230 (87 %) |
245 (93 %) |
|
Пациент 7 |
4 |
3 |
34 (12 %) |
37 (14 %) |
|
Пациент 8 |
3 |
1 |
144 (54 %) |
190 (72 %) |
|
Пациент 9 |
3 |
1 |
210 (79 %) |
220 (83 %) |
|
Пациент 10 |
3 |
2 |
146 (55 %) |
148 (56 %) |
|
Пациент 11 |
3 |
2 |
145 (54 %) |
149 (57 %) |
Таблица 2
Контрольная группа пациентов (механотерапия без ЧЭССМ)
|
Номер пациента |
GMFCS (уровень) |
Ашворт (нижние конечности) (балл) |
GMFM-88 (до лечения) (баллы – процент к максимально возможному количеству баллов) |
GMFM-88 (после лечения) (баллы – процент к максимально возможному количеству баллов) |
|
Пациент 1К |
5 |
3 |
52 (19 %) |
52 (19 %) |
|
Пациент 2К |
3 |
3 |
83 (30 %) |
83 (30 %) |
|
Пациент 3К |
3 |
2 |
42 (15 %) |
42 (15 %) |
|
Пациент 4К |
3 |
2 |
169 (62 %) |
174 (64 %) |
|
Пациент 5К |
3 |
1 |
157 (57 %) |
157 (57 %) |
|
Пациент 6К |
3 |
2 |
162 (61 %) |
164 (62 %) |
|
Пациент 7К |
3 |
1 |
87 (33 %) |
93 (35 %) |
|
Пациент 8К |
3 |
1 |
91 (34 %) |
99 (37 %) |
|
Пациент 9К |
3 |
1 |
191 (72 %) |
194 (73 %) |
|
Пациент 10К |
3 |
2 |
106 (40 %) |
106 (40 %) |
|
Пациент 11К |
2 |
1 |
210 (79 %) |
212 (80 %) |
|
Пациент 12К |
3 |
2 |
153 (58 %) |
153 (58 %) |
|
Пациент 13К |
3 |
3 |
234 (89 %) |
238 (90 %) |
|
Пациент 14К |
3 |
1 |
122 (46 %) |
122 (46 %) |
|
Пациент 15К |
3 |
1 |
186 (70 %) |
186 (70 %) |
Из представленной табл. 1 видно, что 10 из 11 пациентов (91 % наблюдений) основной группы после окончания курса роботизированной механотерапии сочетании с ЧЭССМ достигли положительных результатов при оценке двигательных функций по шкале GMFCS-88. Следует отметить, что средний балл по шкале GMFCS-88 к началу лечения составлял 156 (59 %), а к моменту окончания курса – 166 (63 %). Таким образом, у пациентов этой группы прослеживается достаточно выраженная положительная динамика, заключающаяся в увеличение среднего показателя двигательных функций нижних конечностей по шкале GMFCS-88 на 7,4 %. В контрольной группе пациентов (табл. 2) после окончания курса роботизированной механотерапии без сочетания с ЧЭССМ положительные результаты при оценке двигательных функций по шкале GMFCS-88 достигли только 7 человек (47 % наблюдений). Увеличение среднего показателя двигательных функций нижних конечностей у этой группы больных составило только 1,8 %.
Результаты оценки мышечной силы и объема движений в нижних конечностях при помощи тестов системы «Локомат» L-FORCE и L-ROM представлены в табл. 3 и 4.
Таблица 3
Изменение показателей по тесту L-FORCE в основной и контрольной группах после курса роботизированной механотерапии
|
Группа |
Увеличение силы мышц нижних конечностей (% пациентов) |
|||
|
Сгибание бедра |
Разгибание бедра |
Сгибание голени |
Разгибание голени |
|
|
Основная |
60 % |
45 % |
70 % |
55 % |
|
Контрольная |
36 % |
36 % |
33 % |
36 % |
Таблица 4
Объем движений в тазобедренных и коленных суставах по тесту L-ROM в основной и контрольной группах до и после курса роботизированной механотерапии
|
Группа |
Объем движений в суставах нижних конечностей |
|||||||
|
Левое бедро |
Правое бедро |
Левое колено |
Правое колено |
|||||
|
Норма |
51 ± 6° |
50 ± 20° |
||||||
|
До |
После |
до |
после |
до |
после |
до |
после |
|
|
Основная |
25 ± 12° |
34 ± 13°* |
24 ± 10° |
35 ± 15°* |
15 ± 9° |
22 ± 16°* |
13 ± 8° |
18 ± 15°* |
|
Контрольная |
25 ± 10° |
33 ± 11°* |
25 ± 13° |
34 ± 12°* |
22 ± 14° |
25 ± 15° |
21 ± 15° |
21 ± 14° |
Примечание. * – p < 0,05 значимая разница в условиях до/ после.
Таким образом, согласно результатам исследования, как в основной, так и в контрольной группе пациентов после курса реабилитационных мероприятий наблюдалось существенное (p < 0,05, тест Манна – Уитни) увеличение объемов движений в правом и левом тазобедренных суставах, причем в правом бедре это увеличение было больше в основной группе больных. Значимое (p < 0,05) увеличение объема движений в левом и правом коленном суставе наблюдалось только в основной группе.
Заключение
Таким образом, как по результатам клинических исследований, так и на основании изменений показателей L-FORCE и L-ROM, можно заключить, что двигательная реабилитация пациентов с ДЦП с использованием роботизированного комплекса «Локомат» в сочетании с ЧЭССМ была более эффективной по сравнению с результатами изолированного применения этой системы.