Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Перинатальная смертность объединяет случаи мертворождения (антенатальной и интранатальной гибели) и ранней неонатальной смертности. Значения данных показателей отражают уровни оказания акушерской и неонатальной помощи, а также используются в качестве показателей эффективности деятельности медицинских организаций. Закономерно, что уровни мертворождаемости имеют значительные отличия в различных странах, в субъектах и федеральных округах Российской Федерации, зависят от национальности и возраста беременной [4, 5, 6, 11, 12].

Цель работы: сравнительный анализ причин мертворождения у жительниц городской и сельской местности в Российской Федерации в 2013 году.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе статистических форм А-05 Росстата за 2013 г, формируемых на основании записей в медицинских свидетельствах о перинатальной смерти. Мертворожденными в настоящее время, согласно приказу Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи», считаются случаи рождения плода при сроке беременности 22 недели и более при массе тела 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) при отсутствии признаков живорождения. Именно такие случаи подлежат регистрации и последующему статистическому учету. К городскому населению относится население, проживающее в городских населенных пунктах. Последними считаются населенные пункты, утвержденные законодательными актами в качестве городов и поселков городского типа (рабочих, курортных, дачных поселков и поселков закрытых административно-территориальных образований). Все остальные населенные пункты и их жители считаются сельскими.

Статистические формы А-05 Росстата представляют собой перекрестные таблицы, содержащие данные о первоначальных причинах смерти (основных заболеваниях), а также об экстрагенитальной патологии матери и осложнениях со стороны плаценты, пуповины и оболочек, способствовавших наступлению смерти. Значимость различий заболеваний и состояний оценивали при помощи критерия Хи-квадрат Пирсона, в том числе с поправкой Йейтса, и точного критерия Фишера в зависимости от количественных характеристик.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно данным Росстата численность постоянного населения в Российской Федерации на 1 января 2014 года составляла 143666,9 тысяч человек, городское и сельское население – 106548,7 тысяч (74,2 %) и 37118,2 тысяч (25,8 %) человек соответственно. То есть в 2013 году в Российской Федерации 348 сельских жителей приходилось на 1000 горожан.

Наряду с этим в 2013 г. родилось живыми 1895822 детей и умерло в перинатальном периоде 18395, включая 12226 мертворожденных и 6169 умерших в первые 168 часов жизни. Соответственно этому значения показателя перинатальной смертности в Российской Федерации в 2013 г. составили 9,64 ‰, показателя мертворождаемости – 6,41 ‰ и показателя ранней неонатальной смертности – 3,25‰.

В результате анализа мертворождений видно, что существенно большее их количество (69,5 %) было зарегистрировано у родильниц, проживающих в городской местности (табл. 1). При этом первое место среди причин гибели плода традиционно занимала «Внутриутробная (антенатальная) гипоксия» (Р20.0 МКБ-10), составившая 76,3 % от всех случаев мертворождения в городской и 72,6 % – в сельской местности (p < 0,01). Действительно, доля антенатальных потерь в несколько раз превышала показатели интранатальной смерти. Вместе с тем, на протяжении последних лет наблюдается неуклонное снижение (в частности, на 20,1 % с 2005 по 2010 г.) доли интранатально погибших плодов среди всех мертворождений, что связано с широким внедрением современных акушерских технологий и оперативного родоразрешения в интересах плода [1]. Кроме того, изменение критериев мертворождения с учетом плодов, погибших на более ранних сроках (с 22 до 28-й недели) беременности, также сопровождалось уменьшением доли мертворожденных, погибших в результате гипоксии (асфиксии): в 2010 году их количество составляло 84,8 %, а в 2012 году – 81,8 % от всех случаев мертворождения [8]. Однако снижение доли интранатальной мертворождаемости закономерно сопровождается повышением антенатальной ее компоненты.

Следует добавить, что в случаях установления первоначальной причины смерти внутриутробная гипоксия достаточно часто фигурировали осложнения со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек (табл. 2). Причем частота таких осложнений практически не отличалась у родильниц в городе (49,0 %) и селе (48,8 %) (p > 0,05). В 10,9 % наблюдений у городских и в 12,8 % у сельских жительниц причиной антенатальной гипоксии являлась преждевременная отслойка плаценты, в 5,4 и 5,3 % соответственно – патология пуповины (p > 0,05). Чуть больше, чем в четверти таких наблюдений (в 29,3 % в городе и в 27,5 % селе) указывалась так называемая «другая патология пуповины», что указывает на необходимость более тщательного, а возможно и более частого проведения ультразвукового изучения плаценты во время беременности. К сожалению, достаточно часто в наблюдениях антенатальной гипоксии фигурировало, что причина со стороны матери не установлена. Подобное отмечалось у 17,6 % городских и у 20,2 % сельских родильниц.

Таблица 1

Первоначальные причины смерти при мертворождении у городских и сельских жительниц РФ в 2013 году

Примечание. * – p < 0,01 по сравнению с показателями села.

Таблица 2

Состояния родильниц, способствовавшие смерти плода

Примечания. * – p < 0,01 и ** – p < 0,05 по сравнению с показателями села.

Основными причинами интранатальной асфиксии (Р20.1 МКБ-10) в 2013 году также являлись преждевременная отслойка плаценты (в 12,5 % у городских и в 17,6 % у сельских родильниц) и патология пуповины (в 9,9 и 11,2 % соответственно). Так называемая другая патология плаценты выявлена в 14,7–14,8 % наблюдений. Отсутствие причины со стороны матери в наблюдениях интранатальной асфиксии отмечалось у 15,9 % городских и 13,3 % сельских жительниц.

Второе место среди причин смерти в Российской Федерации в 2013 году занимали «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» (Q00-Q99 МКБ-10), составившие 6,3 % наблюдений в городе и 5,7 % на селе среди всех случаев мертворождения. Для сравнения, в 2010 году, когда статистическому учету подлежали мертворожденные на сроке беременности 28 недель и более, врожденные аномалии были расценены как основное заболевание в 4,1 % от общего количества мертворожденных [7]. Существенным моментом также является, что доля врожденных пороков развития как причин мертворождения снизилась почти в 2 раза с 2005 года по 2010 год [3].

К сожалению, в статистических формах А-05 Росстата врожденные аномалии представлены в сгруппированном виде, вследствие чего не представляется возможным оценить вклад конкретных видов пороков развития в танатогенез. В этой связи наиболее высокий удельный вес среди причин смерти занимала группа «Другие виды врожденных аномалий», в которую входят врожденные аномалии глаза, уха, лица и шеи (Q10-Q18 МКБ-10), врожденные аномалии органов дыхания (Q30-Q34 МКБ-10), врожденные аномалии половых органов (Q50-Q56 МКБ-10), врожденные аномалии и деформации костно-мышечной системы (Q65-Q79 МКБ-10) и другие врожденные аномалии (Q80-Q89 МКБ-10). Более того, в последнюю группу входят и множественные врожденные пороки развития.

В целом по Российской Федерации в 2013 году врожденные аномалии, входящие в данную группу, составили 2,4 % среди всех причин мертворождения не зависимо от места проживания матери. В то же время они составили 38,0 и 41,8 % от общего числа врожденных пороков развития, явившихся причиной гибели плода, у городских и сельских родильниц соответственно.

Второе место по частоте причин мертворождения среди всех врожденных аномалий в целом по Российской Федерации в 2013 г. занимали «Врожденные аномалии нервной системы» (Q00-Q07 МКБ-10), составившие 1,4 % среди всех причин мертворождения и 23,3 % от общего числа врожденных пороков развития, явившихся причиной гибели плода. При этом частота смертельных аномалий нервной системы существенно выше у сельских родильниц (31,9 % от общего числа летальных пороков) по сравнению с городскими жительницами (19,9 % от общего числа летальных пороков) (p < 0,05). Пороки развития сердца, наоборот, чаще фигурировали у родильниц, проживающих в городе (21 % от общего числа летальных пороков), по сравнению с жительницами села (13,5 % от общего числа летальных пороков) (p < 0,05).

Следует также добавить, что показатели частоты врожденных аномалий в качестве причины гибели плода значительно варьируют в различных федеральных округах: наиболее часто в Северо-Западном и Приволжском федеральных округах и реже всего в Уральском федеральном округе [9]. По данным М.Ю. Селютиной с соавт. [2], более высокая частота пороков развития, в частности центральной нервной системы, отмечается в регионах с высокой экологической напряженностью.

Существенную долю среди причин мертворождения в 2013 г., согласно данным Росстата, занимали «эндокринные, метаболические и другие нарушения, специфичные для перинатального периода». В целом по Российской Федерации данная группа составила 2,5 % и 2,8 % от всех причин мертворождения у городских и сельских родильниц соответственно (табл. 1). Согласно сведениям Росстата, в нее входят синдром новорожденного от матери, страдающей сахарным диабетом, неонатальный сахарный диабет, неонатальный гипертиреоз, а также другие эндокринные и метаболические нарушения, что не позволяет провести подробный анализ причин гибели плода. Тем более, что частота данной патологии значительно варьирует в различных федеральных округах. Так, в 2012 году в Уральском федеральном округе они были зарегистрированы в 7,0 %, в Северо-Западном – в 5,9 %, а в Приволжском – лишь в 1,2 % наблюдений [10]. Тем не менее, в 2013 году в 16,6 % наблюдений мертворождения у городских и в 23,6 % случаях у сельских родильниц имелись указания, что поражения плода были обусловлены состояниями матери, не связанными с беременностью. А у более чем половины таких мертворожденных отмечалась патология плаценты: в 53,0 и 54,7 % в городе и селе соответственно.

Относительно редко в качестве причин гибели плода фигурировали врожденные инфекции (Р35-Р39, А00-В89 кроме А34, J10-J18 МКБ-10) (табл. 1). Однако у родильниц, проживающих в городе, их частота (1,3 % от всех причин мертворождения) почти в 2 раза меньше, чем у жительниц сельской местности (2,4 % от всех причин мертворождения) (p < 0,01).

Врожденная пневмония как причина гибели плода (Р23 МКБ-10) была зарегистрирована в целом по Российской Федерации в 2013 году лишь в 0,5 % наблюдений мертворождения у городских и в 0,4 % – сельских родильниц (p > 0,05) (табл. 1). При этом примерно в трети случаев (в 35,7 % у городских и в 30,8 % у сельских жительниц) ее развитию способствовал имеющийся хориоамнионит.

Анализируя данные об экстрагенитальной патологии матери и осложнениях со стороны плаценты, пуповины и оболочек, способствовавших наступлению смерти, следует отметить также различную частоту их встречаемости у родильниц, проживающих в городе и селе (табл. 2). У городских жительниц преобладали поражения плода, обусловленные состояниями матери, которые не связаны с беременностью (21,6 % против 16,5 %), и поражения, обусловленные осложнениями со стороны плаценты (45,1 % против 44,3 %). У сельских родильниц чаще определялись поражения плода, обусловленные осложнениями беременности у матери (16,8 % против 12,7 %), в частности, обусловленные гипертензивными расстройствами (7,7 % против 4,9 %), полигидрамнион (1,0 % против 0,7 %) и преждевременное излитие околоплодных вод (1,7 % против 1,3 %). Последний показатель, видимо, свидетельствует, о недостаточной эффективности маршрутизации беременных и рожениц в сельской местности.

Таким образом, удельный вес конкретных причин гибели плода в определенной мере зависит от места жительства матери. При мертворождении у городских жительниц выявлено преобладание респираторных нарушений и врожденных аномалий, у родильниц же села чаще диагностировались инфекционные заболевания, геморрагические, гематологические, эндокринные и метаболические нарушения. Соответственно важной характеристикой качества оказания акушерской и перинатальной помощи может являться соотношение показателей и причин смерти в городе и селе.