В оказании медицинской помощи пациентам отделений реанимации участвуют не только врачи и медицинские сестры, но и младший медицинский персонал, который в англоязычной литературе определяется как «unlicensed assistive personnel» [1]. В Классификации, принятой во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) данная категория медработников определена как «personal care workers in health services» [2]. Трудно представить себе работу медицинской организации без младшего медицинского персонала. Однако данная категория работников занята наиболее физически тяжелым трудом. При этом ряд трудовых функций младшей медсестры возможно без ущерба передать уборщикам, в том числе привлекаемым в учреждение по аутсорсингу, напротив, такие функции, как уход за больным требуют участия работника, имеющего определённую практическую подготовку. В научной печати роль младшего медицинского персонала в современной системе здравоохранения, а тем более в области интенсивной терапии критических состояний, освящена недостаточно, что показало необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования: сделать аналитический обзор имеющейся нормативной базы, регламентирующей виды трудовой деятельности младшего медицинского персонала по уходу за больными в отделении анестезиологии и реанимации.
Материалы и методы исследования
Для обзора нормативных документов использовались информационно-правовые системы Гарант и Консультант в базовых версиях. Систематизированный обзор отечественных литературных источников проводили с использованием возможностей поискового сервиса научной электронной библиотеки «eLIBRARY.RU» (режим доступа: http://elibrary.ru/defaultx.asp). Кроме того, проводили изучение состояния вопроса в зарубежной научной печати с использованием электронной библиотеки PubMed. Сбор информации не затрагивал персональные данные и другие законные интересы больных и их близких. Авторы настоящей работы не имели конфликта интересов по поводу и в связи с проведенным исследованием. Исследование не требовало финансовой поддержки третьих лиц и организаций.
Результаты исследования и их обсуждение
Статус младшего медицинского работника, исходя из смысла действующих нормативно-правовых документов, остается не вполне определенным [3, 4]. Так, в пункте 13 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинский работник – «физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность». При этом, неясным насколько соответствует термину «медицинский работник» младший медицинский персонал: младшие медицинские сестры по уходу за больными и санитары (санитарки) [3, 5]. Поскольку в соответствии ст. 69 Федерального закона № 323-ФЗ право на осуществление медицинской деятельности имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста. Необходимо отметить, что, по нашему мнению, наиболее важными являются следующие два признака – наличие определённого уровня образования и осуществление работником медицинской деятельности.
Несмотря на то, что среди большого количества младших медицинских работников есть лица со среднем и даже высшим образованием, приведенные дефиниции определенности не добавляют. Вступивший в силу Федеральный закон от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» ликвидировал понятие начального профессионального образования, которое существовало в предыдущем законе «Об образовании» 1992 года. Именно в рамках начального образования существовали учебные программы подготовки младших медицинских специалистов, но на практике лишь незначительно количество младших медицинских сестер получало данный уровень подготовки. Трудовые функции младших медицинских работников требуют наличия определенного уровня теоретической и практической подготовки, поскольку их деятельность включает осуществление ухода за больными: смену нательного и постельного белья, транспортировку больных [5]. Уход за больным является необходимым условием для реализации лечебного эффекта всех других медицинских вмешательств, то есть неразрывно связан со всеми этапами оказания медицинской помощи.
Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1183-н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» предусмотрены две интересующие нас категории младшего медицинского персонала – санитарки и младшие медицинские сестры по уходу за больными. Характерно, что за последние 5 лет нормативный документ, предусматривающий утверждение номенклатуры медицинских и фармацевтических работников уже подвергался изменениям: ранее эта сфера регулировалась приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 июля 2011 г. № 801-н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения».
Учитывая недостаточную освещенность труда младшего медицинского персонала в научной и учебной литературе для специалистов сестринского дела, интерпретация видов трудовой деятельности может вызвать значительный разброс мнений и определенные затруднения.
Согласно «Единому квалификационному справочнику должностей руководителей, специалистов и служащих», утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. № 541-н младшая медицинская сестра должна выполнять функциональные обязанности, приведенные в таблице. Кроме того, имеется проект профессионального стандарта «Младшая медицинская сестра по уходу за больными» Общероссийской общественной организации «Ассоциация медицинских сестер России» (РАМС), который включает в себя следующие виды профессиональной деятельности данных работников, приведенные в таблице.
Виды профессиональной деятельности младших медицинских работников
|
Профессиональный стандарт РАМС |
Приказ Минздравсоцразвития от 23 июля 2010 г. N 541-н |
|
Обеспечение безопасной больничной среды для пациентов и персонала |
Осуществляет мероприятия по соблюдению правил асептики и антисептики, условий стерилизации инструментов и материалов, предупреждению постинъекционных осложнений, гепатита, ВИЧ-инфекции |
|
Осуществляет сбор и утилизацию медицинских отходов |
|
|
Обеспечивает содержание в чистоте больных, помещения |
|
|
Следит за соблюдением больными и посетителями правил внутреннего распорядка медицинской организации |
|
|
Проведение оценки общего состояния пациента и наблюдение за больным в динамике |
Оказывает помощь по уходу за больными под руководством медицинской сестры |
|
Осуществление общего ухода за лихорадящими больными и при нарушениях физиологических функций организма |
|
|
Осуществление общего медицинского ухода за тяжелобольным и «лежачим» больным |
|
|
Осуществление общего медицинского ухода за умирающим |
|
|
Производит смену постельного и нательного белья. |
|
|
Участвует в транспортировке тяжелобольных |
нет |
|
Выполнение простейших физиотерапевтических процедур в процессе общего медицинского ухода |
Проводит несложные медицинские манипуляции (постановка банок, горчичников, компрессов) |
|
Организация лечебного питания больных в палате и кормление тяжелобольных пациентов |
нет |
|
нет |
Обеспечивает правильное использование и хранение предметов ухода за больными |
|
Оказание первой медицинской помощи при неотложных состояниях |
нет |
|
Проведение медико-санитарного просвещения и обучения пациентов в процессе профессиональной деятельности |
нет |
Представленные нами должностные обязанности, приведенные в проекте РАМС и приказе Минздравсоцразвития № 541, дополняют друг друга: в ряде случаев определения в одних источниках слишком общие, а в других доведены избыточной конкретики. Мы представили обе интерпретации обязанностей младшей медицинской сестры для сравнения в таблице, где выделили наиболее важные на наш взгляд суждения о содержании профессиональной деятельности. Следует обратить внимание на некоторые из представленных положений.
Так, существенное значение имеет пункт «Обеспечение безопасной больничной среды для пациентов и персонала», содержание которого дополняется пунктами приказа № 541 (см. таблицу). Примечательно, что среди обязанностей, перечисленных в приказе Минздравсоцразвития отсутствует пункт «Оказание первой медицинской помощи при неотложных состояниях», который мы считаем существенным для работника медицинского учреждения. Проведение медико-санитарного просвещения и обучения пациентов, на которое обращает внимание проект профессионального стандарта РАМС, вряд ли можно считать принципиальным и обязательным требованием: в реальной жизни для этого у большинства младших медицинских работников недостаточно знаний для обучения пациента. Пункты «Выполнение простейших физиотерапевтических процедур в процессе общего медицинского ухода» и «Проводит несложные медицинские манипуляции (постановка банок, горчичников, компрессов)», на наш взгляд, лишние и вряд ли широко представлены в деятельности младшего медицинского персонала.
По нашему мнению, в будущих нормативных документах следует придерживаться более точных определений вида деятельности с расшифровкой содержания. В качестве образца мы можем предложить следующие пункты:
1. Обеспечение безопасной больничной среды для пациентов и персонала;
2. Осуществление мероприятий по уходу за больными совместно и под руководством медицинской сестры;
3. Бережное использование и правильное хранение предметов ухода за больными и других медицинских и немедицинских изделий, используемых в профессиональной деятельности;
4. Оказание первой медицинской помощи при неотложных состояниях.
Заключение
Приведенный обзор нормативно-правовых источников и доступной литературы показывает недостаточность нормативной и методологической базы для регулирования деятельности младшего медицинского персонала. Рассматривая проблему труда младших медицинских работников, на наш взгляд, основной упор необходимо сделать на следующие моменты:
1) правовой статус младшего медицинского работника;
2) определение перечня их должностных обязанностей;
3) расчет реальной потребности в данных специалистах и разработка штатных нормативов;
4) определение вклада этой категории работников в лечебный процесс;
5) поиск путей оптимизации труда младшего медицинского персонала путем изменения содержания должностных обязанностей и механизации труда.