В контексте сердечно-сосудистого континуума изменения в почках на фоне артериальной гипертензии (АГ), представлены непрерывной цепью патологических процессов, начиная с факторов риска до терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). Становится очевидной достоверная взаимосвязь между сердечно-сосудистыми заболеваниями и поражением почек, которая проявляется даже на ранних стадиях прогрессирования АГ. Почка расценивается как один из главных органов-мишеней АГ, а нарушения её функций имеют ряд особенностей, знание и оценка которых важна в практической медицине.
В утвердившейся концепции кардиоренальных взаимоотношений [1, 2]у больных АГ в качестве маркера неблагоприятного прогноза является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Важно подчеркнуть, что возникновение даже субклинических признаков нарушения функции почек критически повышает риск развития не только ХПН, но и сосудистых осложнений. Расчетный метод определения СКФ является предпочтительным для широкой практики как более простой и доступный. Показатель СКФ важен не только для оценки функции почек, прогнозирования риска сердечно-сосудистых осложнений, но и для проведения медикаментозной терапии. Поэтому рутинное исследование СКФ должно стать доступным в практической работе врачей амбулаторных учреждений. Из формул, используемых для расчета СКФ у взрослых, в настоящее время наиболее чувствительной и точной является формула CKD-EPI [3], в которой учитываются раса, пол, возраст, уровень креатинина сыворотки крови.Разработчикам новой формулы удалось преодолеть причины искажений результатов: влияние различий в мышечной массе у лиц разного возраста и пола, а также ошибку, связанную с активацией канальцевой секреции креатинина напоздних стадиях хронической болезни почек (ХБП).Эта формула рекомендована как наиболее оптимальная в амбулаторной практике с разработанными автоматизированными компьютерными программами для её вычисления.
Другим маркером поражения почек является персистирующее повышение экскреции белка. При этом в моче можно обнаружить как фильтруемые белки (α1-, α2-, β2-микроглобулины, лизоцим), так и образующиеся в мочевом тракте (белок Тамм-Хорсфалля). Альтернативным методом количественной оценки протеинурии служит измерение отношения Белок/Креатинин (Белок/Кр) или Альбумин/Креатинин (Ал/Кр) в нефиксированном по времени произвольном образце мочи [4]. Соотношения Белок/Кр и Ал/Кр в моче дают точную оценку экскреции белка и альбуминов с мочой и не подвержены влиянию гидратации. Предпочтительна первая утренняя порция мочи, поскольку она лучше коррелирует с 24-часовой экскрецией белка.
Структура и продолжительность изучения дисциплины «Поликлиническая терапия», определенные Федеральным государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования (ФГОС ВПО, 2010), ориентированы на профессионально-практическую подготовку специалистов. В связи с этим актуально внедрение «новых» профессиональных компетенций, в структуру которых нами были введены понятия «оценка СКФ» и соотношение «А/Кр» и «Белок/Кр». Общеизвестно, что для правильного выбора методов обучения преподаватель должен учитывать такие факторы, как цель использования метода, его педагогические функции, положительные и отрицательные стороны. Подтверждением правильности выбора образовательной технологии являются полученные нами предыдущие результаты. Так, по данным анкетирования, большинство врачей поликлиник не умеют определять СКФ, а 12% из них проводят расчет СКФ, используя старые формулы [5].
С целью обучения студентов пятого курса лечебного факультета профессиональным компетенциям: «Методика расчета СКФ по новой формуле CKD-EPI» и «Оценка соотношения А/Кр и Белок/Кр» кафедрой поликлинической терапии в 2015-2016 учебном году в программу дисциплины «Поликлиническая терапия» введены эти методы. На занятиях студентам предлагались специальные приложения для мобильных устройств (QxMDCalculator), либо калькуляторы, представленные в интернете, и примеры их использования для самоподготовки. Для освоения практического умения расчета СКФ по формуле CKD-EPI студентам выдавались клинические задачи с исходными данными пациентов (возраст, пол, расовая принадлежность и уровень креатинина сыворотки крови) и предлагалось сделать заключение. Студенты рассчитывали СКФ конкретным пациентам на терапевтическом приёме, а также при проведении экспертного анализа амбулаторных //карт. Аналогичные задания были сформулированы и для анализа уровня суточной экскреции белка. В рамках практического занятия был проведен входящий и итоговый контроль овладения практическими навыками, которое оценивали в баллах. Эффективность усвоения компетенции оценили у 72 студентов пятого курса. По результатам итогового контроля частота правильного выполнения расчетов была выявлена практически у каждого второго студента (46,0±1,2%) против 19±1,3% (р<0,05) в начале курации. Данная методика рекомендована нами для введения в программу постдипломной аккредитации выпускников в рамках единого структурированного квалификационного экзамена (ЕСКЭ).
Таким образом, внедрение метода расчета СКФ по формуле CKD-EPI и оценки соотношения А/Кр и Белок/Кр в учебную программу высшего образованияпо предмету «Поликлиническая терапия» позволит повысить практическую эффективность учебного процессаза счет клинического выявления ХБП. Кроме того, получая аккредитацию сразу по окончании ВУЗа, будущие амбулаторные врачи смогут внедрять современные методики в своей повседневной профессиональной деятельности.