Актуальность проблемы
Несмотря на всеобщие усилия, артериальная гипертензия остается одной из самых распространенных заболеваний и наиболее значимых медико-социальных проблем. Последнее обстоятельство связано как с широким распространением этого заболевания, так и с тем, что повышенное давление способствует развитию важнейших сердечно – сосудистых патологий, приводящих к высокой смертности. За последнее десятилетие отмечается рост этого заболевания среди населения молодого возраста. Поэтому так важно начинать своевременную и адекватную терапию [3, 5]. Одними из механизмов, регулирующих артериальное давление(АД), являются нейрогенные механизмы центрального и вегетативного звена. Особенно активно симпатическая нервная система проявляет себя на ранних стадиях АГ у молодых людей. Это проявляется гиперкатехоламинемией (норадреналинемией), повышением тонуса гладкой мускулатуры сосудов, частоты сердечных сокращений, сердечного выброса [1, 7, 8].
В настоящее время пока еще невозможно сделать прогноз, у кого из подростков в будущем может развиться гипертензия. В связи с этим, если у подростков случайно обнаруживается протеинурия, необходимо провести не только общее обследование для исключения серьезной нефропатии, но даже если она не подтвердится, авторы рекомендуют вести длительное наблюдение за артериальным давлением [2, 4, 6].
Цель исследования
Изучить показатели вегетативного обеспечения организма у подростков студенческого контингента с артериальной гипертензией и определить тактику их ведения при профилактике с помощью медикаментозной терапии.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 4108 студентов, в возрасте от 16 до 21 года, которым проводилось помимо анкетирования-опросника, антропометрические исследования с расчетом индекса массы тела. Проведен анализ распределения вариационных интервалограмм по типу вегетативного тонуса и реактивности для выделения подгрупп с различными функциональными типами вегетативной нервной системы. К лабораторным исследованиям входили определение с помощью высокочувствительных тест-полосок (COMBUR-TEST): плотности мочи, рН, белка, лейкоцитов, эритроцитов, глюкозы, нитритов (бактерий), гемоглобинурии. Обследуемым студентам, кроме измерения АД, проводилось суточное мониторирование артериального давления(СМАД). Также определяли уровень креатинина и холестерина в сыворотке крови. Часть студентов получала грандаксин, основанием выбора которого послужила цель профилактики стресс-индуцированной артериальной гипертензии у лиц студенческого контингента во время планового стресса. Контрольную группу составили 80 студентов, сопоставимых по возрасту и полу, которые как обычно, сдавали тестирование без предварительного приема медикаментов.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ результатов исследования показал, что симптом повышения АД свыше 135/90 мм рт ст выявлен у 312(7,6 %) студентов. Из них: у 148 (3,6 %) в анамнезе хронический пиелонефрит, что составило 47,9 % из студентов с выявленным повышением АД; избыточный вес у 151(3,7 %), что составило 48,4 % из студентов с выявленным повышением АД, сахарный диабет у 4(0,09 %), что составило 1,28 % из студентов с повышенным АД, тиреотоксикоз у 7(0,17 %), что составило 2,2 % из студентов с повышенным АД. Информацию о наличии АГ у подростков 12,2 %, а гипотензивную терапию никто из подростков не получал.
При выявлении эпизодического повышения артериального давления (АД) во время медосмотра или указании на повышение АД в анамнезе студенту проводили суточное мониторирование АД. По результатам суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у студентов с выявленной при трехкратном измерении на приеме у врача диагноз артериальная гипертензия был подтвержден у 61 % подростков, гипертония белого халата (ГБХ) установлена в 24,8 % подростков. Мы рассмотрели полученные при СМАД данные с точки зрения гипертонической нагрузки, т.е. в зависимости от количества измерений АД, превышающих 135/85 мм рт. ст., в течение суток. В терапевтической практике считается, что у здоровых людей этот показатель не должен превышать 25 %, при лабильном повышении АД процент превышения составляет от 25 до 50 %, а при стабильном повышении АД – 50 % и более в дневное и ночное время.
По данным СМАД впервые стабильное повышение АД была установлено у 62 студентов, лабильное повышение АД (индекс времени повышенного АД от 25–50 %) у 74, стресс-индуцированная АГ (включая гипертонию белого халата и «маскированную» АГ) – у 176 подростков. Обнаружена протеинурия у 24,4 %, причем экскреция белка с мочой не превышала 0,3 г/л.
У подростков с высоким риском АГ – наличие повышенного веса, курение, потребление кофе более 5 чашек в день и наследственной отягощенности (наличие АГ у близких родственников), но с нормальным АД во время визита к врачу также был проведен СМАД. При этом АГ была установлена в 26 % случаях, маскированная АГ (при визите к врачу АД в норме, а во время СМАД суточный индекс повышенного систолического АД или диастолического АД превышает 30 %) у 21 % подростков. Выявленные отклонения могут свидетельствовать о повышении сосудистого тонуса у подростков, а также о наличии у них нарушений, ассоциируемых с развитием сердечно-сосудистых осложнений во взрослом состоянии. Указанные отклонения отмечены не только у подростков с подтвержденной АГ, но и в группе пациентов, не отвечающих критериям АГ по результатам СМАД.
Проведенный анализ распределение вариационных интервалограмм по типу вегетативного тонуса (состояние покоя) и реактивности позволило выделить ряд подгрупп обследованных с различными функциональными типами вегетативной нервной системы. Выделились 4 наиболее многочисленных подгруппы: с эйтонией и повышенной вегетативной реактивностью (34), эйтонией и нормальной вегетативной реактивностью (61), симпатикотонией и повышенной вегетативной реактивностью (n = 108), ваготонией и сниженной вегетативной реактивностью (n = 31). Достоверная разница была выявлена у лиц с избыточным вегетативным обеспечением по интегрированным показателям, характеризующим баланс механизмов симпатического и парасимпатического отделов (АМо/ВР и индексу напряжения), у лиц с недостаточным – только по индексу напряжения.
Соответственно, при разработке методов профилактики и коррекции планового стресса следует учитывать особенности вегетативной нервной системы у обследуемых лиц. В связи с чем, было проведено исследование терапевтической эффективности вегетокорректора нового поколения – грандаксина (у студентов с наблюдаемой стресс-индуцированной артериальной гипертензией с целью коррекции вегетативных нарушений, который назначался за 45–60 минут до тестирования (планового стресса) в дозе от 50 до 150 мг. Дневной транквилизатор тофизопам– анксиолитик, обладающий умеренной психостимулирующей активностью и выраженным вегетокорригирующим влиянием, с отсутствием седативного и миорелаксирующего эффекта при хорошей переносимости препарата пациентами, не вызывает привыкания при курсовом применении. Грандаксин не вызывает расстройств внимания и концентрации, поэтому после контрольного периода применения и оценки индивидуальной реакции пациенту разрешено управлять транспортным средством. К тому же грандаксин обладает слабым психостимулирующим эффектом, в связи с чем препарат не рекомендуют применять в вечерние часы, чтобы не вызвать нарушение сна. Все эти свойства грандаксина и послужили основанием выбора грандаксина для профилактики стресс-индуцированной АГ у лиц студенческого контингента во время планового стресса.
Контрольную группу составили 80 студентов, сопоставимых по возрасту и полу, которые как обычно, сдавали тестирование без предварительного приема медикаментов. Перед началом медикаментозного лечения мы получили информированное согласие студента.
Результаты исследования показали, что у студентов со стресс-индуцированной АГ, вызванной плановым стрессом (тестированием) состояние исходного вегетативного тонуса в большинстве случаев было представлено выраженной симпатикотонией, которая ответственна за многие клинические проявления данного заболевания, возникновение осложнений, частые гипертензивные кризы. Применение Грандаксина при стресс-индуцированной АГ позволило провести эффективную профилактику гипертензивного криза на 68 % меньше, чем в группе контроля, снизить уровень тревожности и волнения у 98 %, что на 82 % больше чем в контрольной группе. Использование Грандаксин существенным образом отражается на улучшении субъективного и объективного статуса студентов во время сдачи экзаменов. В группе студентов со стресс-индуцированной артериальной гипертензией во время планового стресса и после в течение 24 часов на наблюдалось повышенного АД и частоты сердечных сокращений(ЧСС) более 85 в минуту. Достоверные показатели были получены по снижению уровня АД и ЧСС во время планового стресса на фоне приема грандаксина. В день приема грандаксина эпизодов гипертонических кризов во время сдачи экзаменов не наблюдалось в группе подростков, у которых ранее во время сдачи экзаменов было зафиксировано повышение АД и ЧСС выше нормативных величин.
При этом использование аппаратов для СМАД – обязательно и для постановки диагноза, и для назначения гипотензивной терапии (при обнаружении гипертонии белого халата ее не назначают, а при « маскированной» АГ риск развития осложнений такой же, как и при эссенциальной АГ), и для контроля антигипертензивного эффекта терапии, а также определения продолжительности терапии.
Как дополнительный метод обследования у молодых людей с артериальной гипертензией СМАД может оказаться полезным в плане оценки тяжести заболевания, а также позволит выделить группы с различными видами и формами нарушений в регуляции АД. Сопоставление результатов, полученных при проведении СМАД, с данными анамнеза, состоянием здоровья на момент обследования и данными других инструментальных исследований будет способствовать формированию дифференцированного подхода к лечению и диспансерному наблюдению пациентов с повышенным уровнем артериального давления.
Выводы
Наличие стресс-индуцированной артериальной гипертензии с выраженной симпатикотонией у подростков, не получающих антигипертензивную терапию, высокий процент выявления маскированной артериальной гипертензии при наличии изменений в моче – свидетельствуют о том, что необходимо активно выявлять студентов с артериальной гипертензией. Применение вегетокорректора грандаксина для профилактики стресс – индуцированной АГ достоверно безопасно и оправдано у лиц студенческого контингента во время планового стресса (сдачи экзаменов). А уменьшение частоты эпизодов повышенного артериального давления снижает гемодинамическую нагрузку на органы – мишени при АГ, что в конечном итоге приведет к профилактике их поражения и более позднему становлению артериальной гипертензии.