В настоящее время тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) считается одним из тяжелейших острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью, являясь третьей по частоте причиной смерти в развитых странах. Основными факторами риска развития ТЭЛА являются: тромбофлебит глубоких вен, пожилой возраст, длительные хирургические операции, варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, травмы и другие [2, 3, 7].Особую группу пациентов составляют беременные с ТЭЛА. Ограничение существующих методов своевременной диагностики (КТ-ангиопульмонография, перфузионная сцинтиграфия легких, лабораторная диагностика), а также полноценной терапии заболевания (тромболитическая и антикоагулянтная) определяет высокую степень неблагоприятных исходов у данной категории, что, в свою очередь, ведет к увеличению материнской смертности. Альтернативой консервативной терапии ТЭЛА может служить тромбэктомия из легочной артерии и ее ветвей, однако, по понятным причинам, в обзоре мировой литературы имеются лишь единичные сообщения об успешном применении хирургических методов у беременных. Giovanni Saeed (2014 г.), анализируя англоязычную литературу за период с 1970 по 2012 гг., сообщает о 12 случаях хирургического лечения массивной ТЭЛА у беременных [22, 23, 24, 27, 28]. В отечественной литературе первый случай зарегистрирован 28 апреля 2006 г. [4].
Приводим собственное наблюдение.
Больная Б., 35 лет, заболела остро на 10-11-й неделе беременности. 26.06.15 поступила по наряду СМП в ГКБ №79 напрямую в отделение реанимации с жалобами на выраженную одышку при минимальной физической нагрузке, кашель, эпизод потери сознания. По данным обследования при поступлении в общеклиническом анализе крови отмечалась нормохромная анемия легкой степени тяжести (Hb 109 г/л, Эр. 3,48*10^12/л, MCV 89,0). В биохимическом анализе крови обращало внимание повышение С-реактивного белка (85,2 мг/л), по данным коагулограммы имелось значимое повышение D-димеров (24000), тромбоэластограммы – угол альфа 0 градусов. На ЭКГ отмечалась синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо. УЗ-картина соответствовала 10-й неделе беременности: в полости матки определялось одно плодное яйцо с одним живым эмбрионом, КТР 27 мм, определялись сердцебиение, дифференцирующийся хорион, тонус матки повышен н был, пороки развития выявлены не были. На КТ органов грудной клетки признаки двусторонней полисегментарной инфарктной пневмонии. По данным КТ-ангиопульмонографии в области бифуркации легочного ствола определялся тромб-«наездник» диаметром 8 мм, распространяющийся в обе легочные артерии, ширина общего легочного ствола: 3,0 см; левой легочной артерии 2,1 см; правой проксимальной легочной артерии 2,1 см; правой дистальной легочной артерии 1,7 см. Источником ТЭЛА явился тромбоз левой подколенной вены. Учитывая характер и локализацию тромба, невозможность выполнения тромболизиса (пациентка изъявила желание сохранить беременность), высокий риск фрагментации тромба с развитием дистальной эмболии легочных артерий, пациентке в ходе консилиума врачей было решено выполнить операцию: первым этапом постановку кава-фильтра в нижнюю полую вену, вторым этапом – тромбэктомию из ствола ЛА в условиях ИК. В условиях рентгеноперационной была выполнена имплантация фильтра OptEase Cordis в нижнюю полую вену, после чего пациентка была переведена в кардиохирургическую операционную, где ей была выполнена открытая тромбоэмболэктомия из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения (время ИК составило 18 минут). Интраоперационно: срединная стернотомия, перикардотомия и подключение аппарата искусственного крвообращения (системный гепарин, канюляция аорты, канюляция правого предсердия и верхней полой вены). Начато искусственное кровообращение в условиях нормотермии. Пережаты полые вены. Разрез ствола лёгочной артерии. Из ствола легочной артерии и её ветвей отсосом аспирированы тромботические массы («свежие» и «застарелые» рис. 1 и рис. 2). Дистально справа и слева в легочное русло введен катетер Фогарти. Тромбов нет. Разрез ЛА ушит проленом 4/0.
Рис. 1
Рис. 2
Ранний послеоперационный период протекал в условиях отделения реанимации. Проводилась инфузионная, симптоматическая, антикоагулянтная терапия, антибиотикотерапия. На фоне проводимого комплексного лечения была отмечена стабилизация состояния и через 2-е суток пациентка была переведена в профильное отделение для дальнейшего лечения. В послеоперационном периоде при ЭхоКГ отмечалось умеренное расширение правого предсердия (ЛП 3,5 см, ПП=ЛП), легочная гипертензия (СДПЖ 38 мм .рт. ст), относительный гипокинез МЖП, ФВ 68 %, удовлетворительная сократительная способность миокарда. На серии контрольных рентгенограмм органов грудной клетки поствоспалительные изменения нижней доли правого легкого, разрешение двустороннего гидроторакса. Учитывая отрицательную динамику тромбоза вен н/к на фоне проводимой антикоагулянтной терапии, а также увеличение факторов риска ретромбоза и повторных эпизодов ТЭЛА с дальнейшим течением беременности, было решено отказаться от удаления кава-фильтра. На сроке 14–15 недель беременности было выполнено УЗИ плода, данных за пороки развития выявлено не было, плод был развит пропорционально, соответствовал срокам беременности. Пациентка была выписана из стационара на 16-й день после операции с рекомендациями о парентеральном приеме низкомолекулярных гепаринов и амбулаторном наблюдении в женской консультации при родильном доме ГКБ № 79. Во втором и третьем триместре беременность протекала без осложнений. В 35-36 недель беременности была произведена плановая госпитализация в родильный дом для динамического наблюдения за состоянием пациентки и плода. По результатам наблюдения нарушений в развитии и функциональном состоянии плода не выявлено. 30 декабря 2015 года в связи с развитием регулярной родовой деятельности в гестационном сроке 38–39 недель было произведено родоразрешение путем операции Кесарева сечения. Родился живой доношенный мальчик весом 3130 г., ростом 50 см с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Послеродовый период протекал без особенностей. Родильница выписана на 10-ые сутки домой с ребёнком в удовлетворительном состоянии.
Выводы
Хирургическое лечение в условиях искусственного кровообращения у беременных пациенток при наличии показаний возможно и не оказывает негативного влияния на внутриутробное развитие плода, однако требует дальнейшего накопления опыта.