Оптимизация диагностики и лечения [4, 10] хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в условиях переживаемого Россией депопуляционного кризиса выступает важным вектором в решении проблемы улучшения репродуктивного здоровья женщин [12, 24]. Латентное течение заболевания [9], стертая клиническая симптоматика [5], неоднозначность интерпретации результатов различных методов верификации ХЭ, особенно в когортах с ранними репродуктивными потерями, обусловливают гиподиагностику заболевания, усугубляя порочный круг невынашивания [11].
Несмотря на обилие научной информации о различных аспектах проблемы ХЭ, следует указать на высокую частоту диагностических ошибок [6] и значительные трудности распознавания этой нозологии [8]. Потребность совершенствования существующих алгоритмов диагностики ХЭ определена противоречивостью результатов ультразвуковых, эндоскопических и патоморфологических методов обследования [14, 30]. Даже клиницисты сомневаются в эффективности тех или иных симптомов, отмечая параллели между его патоморфологическим подтверждением и интенсивностью проявлений только в 16 % случаев [37].
Сформировалось представление о преимущественно бессимптомном течении ХЭ и его редкой клинической диагностике [33, 36], что противоречит заключениям о проявлении хронического воспаления межменструальными кровотечениями [36]. Согласно докладам I.B. Bayer-Garner et al. [14], ХЭ присутствует в эндометриальных биопсиях у 3–10 % женщин с аномальными маточными кровотечениями. Вместе с тем, ряд авторов не усматривает ассоциации ХЭ с индексом массы тела, тазовой болью, аномальным маточным кровотечением [32], как и интенсивности воспаления – с возрастом пациенток или длительностью существования симптомов [36]. Полагают более значительной для ХЭ связь с наличием в анамнезе ИППП и ХВЗОМТ [36].
Эффективность сонографического исследования в диагностике ХЭ остается предметом дискуссионных высказываний: от утверждений о его бесспорной достоверности [7, 23, 14] до акцентов на необходимость дифференцированного применения метода. Согласно отдельным утверждениям [34], риск развития ХЭ определяет неадекватная интерпретация состояния послеабортного эндометрия. Ряд авторов [18] отмечает, что немедленный ультразвуковой контроль состояния эндометрия после эвакуации остатков плодного яйца при СВ и повторный кюретаж при толщине М-эхо более 8 мм или его неоднородности позволит снизить вероятность ХЭ.
Наряду с традиционно упоминаемыми критериями ХЭ – неровными контурами эндометрия (неровная эхо-позитивная полоска неоднородной толщины), повышенной эхогенностью стенок матки, участков с нечеткими границами эндо – и миометрия, полагают более значимой зону пониженной эхогенности в миометрии – «венчика» вокруг эндометрия наряду с расширением вен параметрия и самой матки [1].
Среди причин СВ, в особенности, на ранних сроках, стали выделять так называемый «маточный фактор», который может быть представлен гипоплазией и «незрелостью эндометрия», нарушениями гемодинамики в сосудистом русле матки [2]. Следует отметить, что при отсутствии полной ясности в адекватности приводимых в литературе сонографических критериев эндометрия его несоответствие хронологической фазе менструального цикла вследствие ХЭ практически не анализируется. В большинстве работ изучается толщина эндометрия в контексте прогностической значимости исходов ВРТ. Так, низкая частота наступления беременности определена при М-эхо менее 8 мм (14 %) против 37 % при больших его значениях [25, 26, 28, 35]. Указанию негативного влияния на исход беременности умеренного М-эхо (7-14 мм) в совокупности с отсутствием «тройной» линии [15] противостоит мнение, что ни достижение беременности, ни ее исход не предсказываются только одной толщиной эндометрия.
И.А. Озерская и соавт. [3] полагают целесообразным проводить ЭКО при толщине эндометрия в секреторную фазу цикла более 7 мм и в отсутствие допплерографических признаков ишемии миометрия и эндометрия. Единичны работы, посвященные эхографической дифференциации ГППЭ и гиперпластической формы ХЭ.
Необходимость комплексного ультразвукового исследования матки после неудачных попыток ЭКО неуточненного генеза объясняют взаимосвязью эндометриальной толщины, эндометриального и субэндометриального кровотока с достоверной оценкой маточной рецептивности и более лучшим вариантом прогнозирования исходов беременности в циклах ВРТ [35].
Однако оптимизм исследователей, полагающих визуализацию эндометриального кровотока при цветном энергетическом допплере свидетельством большей вероятности наступления беременности [37], не разделяют авторы [29] отметившие неоднородность сведений о прогностической роли кровотока для исходов ЭКО ввиду различий выборок и дня сонографической оценки. Более того, имеются сообщения об отсутствии какой-либо взаимосвязи характера эндометриальной васкуляризации в контексте среза РН и бесплодия неуточненного генеза [21,29]. Полагаем, что противоречивость сведений по данному вопросу можно объяснить отсутствием обстоятельных данных об особенностях сосудистого кровотока матки при ХЭ – нераспознанной причине репродуктивных потерь. Ограниченность исследований по вопросам коррекции расстройств внутриматочной гемодинамики в когортах с РН не позволяет осуществлять экстраполяцию данных на когорты с различными вариантами ХЭ.
Согласно накопленному опыту, как исследование первого уровня для распознавания ХЭ гистероскопия безопасна и эффективна наряду с сонографией [6, 19], обязательна – до процедуры ЭКО у женщин с бесплодием [20] как метод оценки эндометриальной восприимчивости в фазу имплантационного окна для прогнозирования исходов беременности [27]. Есть указания о большей эффективности минигистероскопии в диагностике внутриматочной патологии [161]. Однако «привлекательность» гистероскопии для диагностики ХЭ подтверждается далеко не всеми исследователями, особенно для скрининга у женщин с необъяснимым бесплодием [33].
Вариабельность эндоскопической характеристики ХЭ, упоминаемая в отдельных зарубежных исследованиях, контрастирует с традиционными описаниями воспаления в матке – «видом клубники» – белесоватыми очагами в центре на фоне локальной или диффузной гиперемии при дряблых стенках [2, 38]. Среди ряда критериев, рассматриваемых во взаимосвязи с ХЭ, также фигурируют микрополипы и стромальный отек [17, 22]. Стремление к унификации визуальной симптоматики воспалительного процесса в матке представлено выделением отдельных клинико-эндоскопических типов ХЭ [9] , однако систематизация критериев в срезе соотносимости с патогенетическими механизмами развития отражена слабо.
Сведения о магнито-резонансной томографии как варианте диагностики ХЭ единичны, однако исследователи выделяют атрофическую и гипертрофическую формы ХЭ, причем изменения регистрируются как в функциональном слое (75,3 %), так и в подлежащем миометрии (95,9 %) [31].