Устоявшейся является точка зрения о ведущей роли в генезе хронического воспаления в эндометрии дисбаланса между гормональной и иммунной системами организма, с одной стороны, и патогенами – с другой [1, 10]. Общепризнанным триггером в развитии воспалительного процесса в эндометрии признан инфекционный агент [17, 21], однако полость матки обычно не является стерильной и присутствие микроорганизмов еще не означает воспаление [28]. Но не просто наличие инфекционных агентов во внутренних половых органах, а скорее их взаимодействие со средой эндометрия, является важнейшей проблемой, определяющей наличие патологии [12]. Поэтому некоторые авторы [8]справедливо полагают, что решающая роль в возникновении ХЭ принадлежит совокупности факторов – состоянию макроорганизма, массивности инфицирования и вирулентности микробного агента. С позиций макроорганизма обязательны акценты, видоизменившие статистику ХЭ: значительная соматическая и гинекологическая отягощенность женского населения, у девочек и девушек суммарно превышающая 100 %, с крайне высоким показателем дефлорационного цистита (63 %) и подростковых абортов (10 %) от их общего числа [20].
Дискуссионность ряда аспектов этиологии и патогенеза ХЭ связывают отчасти с множеством рисковых факторов, отчасти с их совместным или последовательным в ряде случаев действием [18]. Век инструментальной диагностики с ростом внутриматочных манипуляций, в том числе, при бесплодии и в программах ВРТ, «абортной агрессии» и приверженности к привлекательному по длительности пользования методу контрацепции – ВМК определяет ятрогенный аспект происхождения ХЭ [11, 16]. Рост острых и хронических воспалительных заболеваний гениталий, в том числе, ХЭ объясняют всплеском инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [40], агрессивной антибактериальной терапией, увеличением микробной фармрезистентности и радикальной перестройкой вагинального биотопа [15]. В исследовании А.Р. Арушанян [2] показано сокращение числа сапрофитов, лактобактерий, возрастание кишечной палочки, появление золотистого стафилококка в периоперационном периоде. Подобные дисбиотические нарушения повышали риск развития инфекционных осложнений у исследуемых больных еще до проведения манипуляции.
Описывают комбинацию ХЭ с невоспалительными заболеваниями тела или шейки матки [41], рассматривая снижение барьерной функции нижних отделов генитального тракта (недостаточность локальных факторов иммунной защиты, нарушение микрофлоры, механический фактор) как предрасполагающий для развития хронического воспаления фон. Губительность длительного ношения внутриматочного контрацептива (ВМК) также реализуется в возрастании числа вагинозассоциированных инфектов – U. urealyticum, М. hominis наряду с грибами [39]. Наибольшее внимание заслуживает травма эндометрия, потеснившая некогда главенствующих агентов инфекционной природы [13, 14].
Вопреки утверждениям о снижении этиологической значимости абсолютных патогенов в генезе ХЭ, с определенной частотой выявляют случаи комбинированного инфицирования слизистой матки хламидиями и гонококками, изолированная причастность которых к воспалительному процессу в матке ставится большинством исследователей под сомнение [29]. По утверждению E. Cicinelli et al. [26], более чем 70 % ХЭ – негонококковой и нехламидийной природы. Причем при проведении еще одного исследования E. Cicinelli et al. [28] получили похожие результаты, где на долю хламидийной инфекции приходится 12,7 % и ни в одном из случаев не выделяется гонорея. F. Polisseni et al. [36], напротив, исключают хламидии из числа потенциальных этиологических факторов ХЭ на основании отрицательных результатов полимеразной цепной реакции (ПЦР). Противоположны данные Е.А. Михниной и соавт. [9] о наибольшей выявляемости хламидийной инфекции при культуральном исследовании эндометрия – 70,6 %. В то же время, малое число эпизодов хламидийного ХЭ (24 %) связывают с трудностью его диагностики за счет малосимптомного течения заболевания, аберрантных форм хламидий и персистирующих форм, поддерживающих антигенную стимуляцию не только в эндометрии, но и в маточных трубах, яичниках [43]. Исследования R.B. Ness, K.E. Kip, S.L. Hillier [35] демонстрируют значимость идентификации микробной культуры для выяснения вероятности развития ХЭ: подобные параллели определены для высокого титра Gardnerella vaginalis, Микоплазмы hominis, анаэробных грамотрицательных палочек и, в меньшей степени, Ureaplasma urealyticum. При выделении энтерококка и кишечной палочки подобной зависимости не выявлено.
Отсутствие единого мнения относительно этиологической роли Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в генезе ХЭ определено их причастностью к комменсалам, выявляемым во влагалище у 30–50 % сексуально активных здоровых женщин [37]. Другие авторы призывают рассматривать их как маркеры присутствия в эндометрии другой патогенной микрофлоры [42], в частности, стрептококков, анаэробных кокков, бактероидов. Более определенны воззрения относительно инфекционной роли Mycoplasma genitalium, выявляемой при уретритах, циститах, заболеваниях верхних отделов генитального тракта [42]. C.L. Haggerty et al. [29] указали на возрастание частоты бесплодия, хронической тазовой боли при выявлении данного инфекта в эндометрии. Вирусная природа ХЭ в 73,3 % подтверждена при НБ, персистенция вируса простого герпеса (ВПГ) обнаружена в эндометрии у 66,2 % женщин с ХЭ, причем у 23,9 % – в изолированном проявлении, цитомегаловируса (ЦМВ) – у 20,4 % женщин – с симптомами хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХВЗОМТ) [41].
Полагают, что особая роль в генезе ХЭ принадлежит микробным ассоциациям, особенно, аэробно-анаэробным – при его сопряженности с невынашиванием беременности – более 80 %, агрессивность которых в сравнении с монокультурами определяется более выраженной вирулентностью микроорганизмов [3]. Констатации редких форм ХЭ, например, туберкулезного, по утверждению F. Scrimin et al. [38], способствует гистероскопическая картина – эндометриальные микрополипы и взаимосвязь с вторичным бесплодием. В то же время, отдельные авторы полагают, что роль микробного фактора в генезе ХЭ значительно преувеличена. Основание для подобного заключения – низкая частота эндометриальной контаминации (52,7 %) при комплексном микробиологическом исследовании [5]. Контраргументом подобному мнению выступает акцент, что дополнение рутинного микробиологического исследования скринингом на анаэробную микрофлору у половины женщин с отрицательным результатом из полости матки и перитонеальной жидкости позволило выделить анаэробы в концентрации 104 КОЕ/мл и выше, с преобладанием Bacteroides fragilis [7]. Результаты современных исследований позволяют утверждать о причастности представителей вагинальной и цервикальной флоры к инфицированию эндометрия, свидетельствуя о правомочности доминирования восходящего пути распространения инфекции [25]. По мнению О.В. Макарова и соавт.[6], в эндометрии персистируют более 20 видов микроорганизмов условно-патогенной группы: 129 штаммов, в том числе облигатные анаэробы – 61,4 % (бактероиды, эубактерии, пептострептококки и др.), микроаэрофилы – 31,8 % (преобладали генитальные микоплазмы и дифтероиды), факультативные анаэробы – 6,8 % (стрептококки группы В и Д, эпидермальный стафилококк).
Сопряженность инфекций нижних отделов генитального тракта с субклиническим течением воспалительных процессов гениталий выявлена у 27 % женщин с хламидиями, 26 % – инфицированных гонококком и только 15 % – с бактериальным вагинозом (БВ) [43]. Вместе с тем, C.L. Haggerty et al. [29] утверждают, что сам факт внутриматочного инфицирования Neisseria gonorrhoeae или Сhlamydia trachomatis при гистологически доказанном ХЭ не связан с хронической тазовой болью. Согласно ряду исследований, оценка конкордантности внутриматочных, эндоцервикальных и влагалищных культур демонстрирует неоднозначные результаты, в том числе, по типу возбудителя [27]. Несмотря на мнение о значительном возрастании риска невынашивания при БВ (ОR-6,32) [34], сведения о корреляции дисбиотических состояний вагинального биотопа с ХЭ разнятся: от положительной ассоциативной зависимости, позволяющей прогнозировать характер течения заболевания и частоту рецидивов [33], до отрицания подобных параллелей [27]. По отдельным утверждениям [23], бессимптомный БВ повышает вероятность эндометриальной микробной колонизации вагинозассоциированными бактериями, но не развитие ХЭ. Однако, несмотря на идентификацию широкого ряда микроорганизмов в эндометрии [32], вопрос инфицированности эндометрия и гистологически верифицированного ХЭ, особенно в контексте первопричины ХЭ, открыт.
Есть свидетельства потенциально неблагоприятной роли персистирующих в эндометрии инфектов для эмбриона [24]. Неблагополучные исходы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) – низкую частоту наступления беременности – связывают с избыточной концентрацией (> 200 пг/мл) в менструальном отделяемом бактериального эндотоксина [30]. Гистологические признаки хронического воспалительного процесса установлены у 73,1 % женщин с инфекционным генезом невынашивания и у 30,8 % – с НБ в анамнезе [6]. Диссонансом выступает заключение о сохранности структурной архитектоники даже при бактериальной обсемененности. Микробиологическое исследование ленточных соскобов эндометрия свидетельствовало о бессимптомной персистенции микроорганизмов в эндометрии у 67,7 % женщин с инфекционным генезом невынашивания, 20 % – с НБ в анамнезе[21]. В заключение приводим высказывание Сухих Г.Т. и Шуршалиной А.В. [22] о том, что идентификация возбудителя остается сложной задачей даже в современных условиях. Почти в 70 % случаев воспалительных заболеваний органов малого таза применение рутинных методов не позволяет выявить этиологический фактор, что, с одной стороны, приводит к дальнейшему усложнению диагностических протоколов, а с другой стороны – использованию эмпирической антимикробной терапии.