Одним из самых распространенных [15, 26, 28], популярных [9, 16, 27], доступных [19, 20] и онкологически безопасных [10, 12, 18] методов предупреждения непланируемой беременности является внутриматочная контрацепция [11, 13, 17].
Данные литературы свидетельствуют, что, несмотря на высокую эффективность внутриматочных противозачаточных средств (ВМС) [14, 16], в ряде случаев возможно развитие беременности, при наличии контрацептива в полости матки. Причины наступления беременности во многом определяются несоответствием величины ВМС полости матки и частичной экспульсией контрацептива [2]. Было обнаружено, что частота неудач внутриматочной контрацепции достоверно снижается с увеличением возраста пользователей [6]. Очевидно, это зависит от физиологического снижения женской фертильности с возрастом.
Беременность при наличии контрацептива в полости матки встречается преимущественно в первые 12 мес. применения (особенно на 1 – 5-м месяце), реже – в более отдаленные сроки. С. Nahmanovici [41] отмечали более частое развитие беременности у нерожавших женщин (7,3 %), чем у рожавших (3,62 – 5,1 %).
Наблюдение за пациентками, которым ВМС было введено после искусственного аборта, показало, что частота наступления беременности у них не выше (4 %), чем при введении контрацептива вне беременности.
Многие исследователи отмечают, что если непланируемое зачатие наступило при нахождении ВМС в матке, то обычно нет и отрицательного влияния ни на беременность, ни на роды [38].
Ряд авторов [45] выявили у женщин, забеременевших с ВМС в полости матки, повышение частоты самопроизвольных абортов по сравнению с женщинами, забеременевшими после незамеченного выпадения внутриматочного контрацептива. J. Perlmutter [45] наблюдал больший процент самопроизвольных абортов при применении контрацептивов с медной оплеткой. A. Jain [36] считает, что находящееся рядом с плодным яйцом ВМС стимулирует сокращения матки, увеличивает вероятность самопроизвольного аборта.
Другие исследователи диагностировали самопроизвольные аборты в 10 – 16 % случаев, которые обычно проходили во второй половине беременности, преждевременные роды – в 10 – 20 %. P. Krieglsteiner наблюдал самопроизвольные аборты у женщин, забеременевших при ВМС in situ, в I триместре у 46,8 %, в начале II триместра – у 53,1 %, преждевременные роды – у 17,4 %, мертворождения – у 1,9 %.
По данным ВОЗ [3, 25], почти 50 % случаев маточной беременности, возникшей на фоне ВМС, заканчиваются самопроизвольным абортом. Преждевременные роды у этих женщин наблюдаются в 4 раза чаще, чем в обычной популяции. Удаление ВМС на ранней стадии беременности снижает этот показатель на 50 %. Однако другие авторы не диагностировали самопроизвольных абортов при беременностях, произошедших с контрацептивами их модели в полости матки. H. Tatum [39] редко наблюдал преждевременные роды у таких женщин.
Большой процент осложнений при беременности, протекающей на фоне ВМС в полости матки, наблюдали H. Hall [35]. Они применяли внутриматочные противозачаточные средства различного типа у 2330 женщин и наблюдали эффект в течение 20 444 циклов. Число беременностей, наступивших несмотря на наличие внутриматочного контрацептива, составило 136.
По мнению И.А. Мануиловой [7] лучше предложить женщине прервать беременность, если она наступила на фоне применения внутриматочного контрацептива. Некоторые авторы предлагают бережное удаление ВМС, не нарушая плодного яйца, на ранних сроках беременности. Другие исследователи счичают, что если женщина согласна иметь ребенка, необходимости в извлечении контрацептива нет.
И.В. Кузнецова [6] отмечает, что «поскольку медь не оказывает тератогенного эффекта, беременность, возникшую на фоне ВМС, по желанию женщины можно сохранить; с целью снижения риска невынашивания беременности ВМС рекомендуется осторожно удалить; при невозможности удаления ВМС женщина должна быть информирована об угрозе невынашивания беременности».
Большинство авторов [40] не обнаружили возрастания частоты пороков развития или других повреждений плода, если беременность донашивалась при ВМС в матке, так как контрацептив обычно располагался экстраамниально или был покрыт плацентой. После родов внутриматочный контрацептив изгонялся вместе с оболочками или плацентой. Однако у 20 % женщин ВМС может оставаться в полости матки после родов и подлежит удалению [41].
По данным ВОЗ [3,25], в 20 % беременностей контрацептив остается в полости матки до родов, располагаясь в области плаценты, оболочек, и не приводит к акушерским осложнениям и уродствам плода. При возникновении беременности на фоне ВМС эксперты ВОЗ [3, 25] рекомендуют поступать следующим образом: 1) если женщина хочет сделать искусственный аборт, следует удалить ВМС и произвести выскабливание полости матки; 2) если женщина хочет сохранить беременность и нити видны, ВМС следует извлечь, осторожно их потянув; 3) если женщина хочет сохранить беременность, а нити не видны, необходимо провести тщательное обследование для выявления возможных осложнений. При наличии признаков внутриматочной инфекции и сепсиса обязательны кюретаж полости матки и терапия антибиотиками широкого спектра действия.
Вопрос о возможности проведения мини-аборта при наличии ВМС в полости матки пока не изучен, хотя многие специалисты не видят противопоказаний к этой манипуляции.
Внимание специалистов занимает вопрос о взаимосвязи внутриматочной контрацепции и внематочной беременности, частота которой возросла в последние годы [33], в частности в Англии, Финляндии, США, Швеции [46]. Частота внематочной беременности у женщин, не применяющих ВМС, колеблется в пределах 0,08 – 1,5 % [31].
M. Lehfeldt [39], V. Nesit [42], D. Grimes [34] диагностировали внематочную беременность у женщин с ВМС in situ чаще по сравнению с 1 % в общей популяции. Другие авторы [31]также указывают на сравнительно частое наступление эктопической беременности при внутриматочной контрацепции. По данным M. Dini, B. Notol [30], ВМС играет определенную роль в возникновении трубной беременности, так как ее частота у женщин, не пользующихся контрацепцией, составляет 0,3 – 0,5 %, при ВМС – 1,9 – 9,25 %.
Женщины, в анамнезе которых отмечены эктопические беременности, имеют дополнительный повышенный риск их повторного возникновения. Анамнестические указания на эктопическую беременность не являются противопоказанием и не служат ограничением для введения ВМC, но требуют более внимательного отношения ко всем вероятным признакам внематочной беременности. В целом следует отметить, что риск эктопической беременности на фоне применения медьсодержащих ВМC остается ниже, чем у женщин, не использующих контрацепцию [6].
Существует мнение, что частота внематочной беременности при наличии ВМС не выше, чем в контрольной группе [44]. При сравнении результатов применения пластиковых, медьсодержащих и прогестеронвыделяющих ВМС не установлено значительной разницы в частоте наступления эктопической беременности [33].
Имеется предположение, что частота внематочной беременности возрастает при увеличении срока пребывания ВМС. A. Jain [37] обнаружил внематочную беременность у 0,8 % женщин, пользующихся ВМС до 1 года, и у 5 % – в течение 3 лет и более.
H. Tatum [47] изучали частоту внематочной беременности у женщин, применяющих медьсодержащие контрацептивы. Установлено возрастание числа эктопических беременностей: 1,6 % при ношении ВМС в течение 1 года и 7,3 % – более 2 лет. Авторы связывают увеличение частоты внематочных беременностей с тем, что количество их увеличивается и в общей популяции, а число маточных беременностей при более продолжительном использовании ВМС снижается. Поэтому наблюдается относительный рост числа эктопических беременностей.
Увеличение относительной частоты трубных и яичниковых имплантаций по сравнению с маточными объясняют прямым химическим действием секрета полости матки на бластоцисту и редким ретроградным забрасыванием маточного секрета в трубы [2].
Возможно, что основным фактором, связывающим ВМС с внематочной беременностью, является субклиническая инфекция внутренних половых органов.
Более высокую частоту внематочных беременностей по отношению к маточным у женщин – носительниц ВМС можно объяснить либо тем, что ВМС не предотвращает внематочную беременность так же эффективно, как маточную, либо возникновением инфекции, связанной с ВМС в трубах, что нарушает продвижение оплодотворенного яйца. Эти гипотезы не исключают друг друга. Оба фактора, по мнению авторов, могут играть роль и влиять на частоту внематочных беременностей у женщин с ВМС.
Противозачаточное действие ВМС снижается с увеличением расстояния между местом нахождения контрацептива и местом имплантации яйцеклетки [11]. Использование ВМС снижает число маточных имплантаций на 99,5 %, трубных – 95 %, но не предотвращает яичниковой беременности [39]. Авторы наблюдали 45 внематочных беременностей у носительниц ВМС, из которых 5 были яичниковыми. У женщин, не пользующихся ВМС, соотношение между яичниковой и другими разновидностями эктопической беременности составляет 1:100.
При использовании ВМС описаны также единичные случаи брюшной беременности [43].
Диагностика внематочной беременности у женщин с ВМС in situ представляет определенные трудности, особенно при подостром течении, так как симптомы могут быть расценены как побочные реакции данного метода контрацепции [31].
Эксперты ВОЗ [3, 25] считают, что наличие внематочной беременности следует предполагать при любой беременности на фоне ВМС, при задержке менструации или нерегулярных кровянистых выделениях из влагалища с болезненными спазмами внизу живота. При внематочной беременности тест на беременность бывает положительным лишь в 40 % случаев. Поэтому, если не удается установить наличие маточной беременности, рекомендуется направить женщину в стационар для обследования и наблюдения. Выполняя выскабливание полости матки при подозрении на начальную стадию беременности у женщин с ВМС при недавнем его пользовании, рекомендуется провести гистологическое исследование абортивного материала на наличие трофобластической ткани, чтобы исключить вероятность внематочной беременности.
Анализ статистических данных о связи между эктопической беременностью и внутриматочными контрацептивами позволил предположить экспертам ВОЗ [3, 25], что у женщин с ВМС риск внематочной беременности немного выше, чем у женщин, не пользующихся противозачаточными средствами. Эти данные, однако, трудно интерпретировать, так как женщины, пользующиеся и не пользующиеся ВМС, могут различаться и по ряду других показателей. По мнению автора, даже если признать, что применение ВМС влечет повышенный риск внематочной беременности, все же он невелик – 1–1,2 на 1000 женщин.