Когнитивные расстройства являются наиболее значимой мишенью нейрореабилитации больных с последствиями инсульта, при этом данные о возможности их восстановлении противоречивы [2, 3].
Проблема осложняется тем, что существующие методические подходы к оценке эффективности нейрореабилитации отличаются большим разнообразием, что затрудняет интерпретацию и сопоставление полученных результатов [1, 8, 9].
Одной из существенных трудностей при изучении когнитивного потенциала у больных, перенесших инсульт, является развитие у них афазий, ограничивающей применение вербальных методов исследования интеллектуальной сохранности.
В этой связи представляет интерес применение невербального теста Равена [4, 5, 6, 7], поскольку он исключает искажение результатов исследования из-за возникших различных речевых нарушений.
Нам представляется оптимальным и обоснованным применение невербального теста Равена, как инструмента для оценки наличного когнитивного потенциала и дальнейшей динамики когнитивного восстановления в ходе проведения комплексной нейрореабилитации указанной категории больных.
Цель исследования: Определение прогностической значимости теста Равена у больных, перенесших инсульт головного мозга и возможности его использования для верификации достигнутого эффекта реабилитационных мероприятий.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 169 больных с очаговым органическим поражением головного мозга вследствие инсульта. (99 мужчин и – 70 женщин).
По результатам выполнения невербального теста Равена (прогрессивные матрицы, сокращенный вариант, максимальный балл 155) больные были разделены на 5 групп (табл. 1).
Таблица 1
Распределение исследуемых больных в зависимости от результативности выполнения теста Равена
|
Выделенные группы больных с результативностью выполнения теста |
||||||||||
|
< 30 баллов |
31 – 40 баллов |
41 – 60 баллов |
61 – 79 баллов |
>80 баллов |
||||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
Кол-во больных |
30 |
16,9 |
24 |
13,5 |
53 |
29,9 |
30 |
16,9 |
32 |
18,1 |
Разделение больных на подгруппы проводилось в связи с различиями в успешности выполнения теста Равена по сериям.
1-ая группа включала больных которые совершали грубые ошибки уже в простых сериях «А» и «В», а задания в сериях «С» «D» и «Е» практически не выполняли. Общая результативность в связи с этим не превышала 30 баллов. В связи с этим можно было предполагать, что у данных больных, помимо нарушения функций левого полушария, страдали также и правополушарные, обеспечивающие целостное восприятие гештальта, заложенного в основу заданий серий А и В теста Равена.
2-ая группа включала больных которые достаточно успешно выполняли задания в сериях «А» и «В», в серии «С» совершали несколько ошибок, а в сериях «D» и «Е» выполняли правильно только единичные, наиболее легкие задания. Можно было предполагать, что правополушарные функции также страдали, но значительно меньше чем у больных 1-ой группы.
3-я группа включала пациентов, которые успешно выполняло задания в сериях «А» и «В» совершая в этих сериях лишь единичные ошибки, в сериях «С» и «D» выполняли большинство заданий, а в серии «Е» совершали много ошибок (свидетельство достаточно грубого поражения левого полушария, ответственного за сукцессивные функции при относительной сохранности функций правого полушария).
4-ая группа включала пациентов, которые успешно выполняли задания в сериях «А» «В «и «С», в серии «D» выполняли большинство заданий, а в серии «Е» делали единичные ошибки. Можно было предполагать, что правополушарные функции мышления (наглядно-образные) у этих больных практически не страдали.
5-ая группа включала сохранных пациентов, которые обладали высокой мотивацией к восстановлению высоким когнитивным начальным потенциалом и достаточно успешно выполняло большинство заданий тест, набирая в общей сложности более 80 баллов, у части пациентов с высоким преморбидным интеллектом этот показатель превышал 100 баллов (12 человек).
Подобное разделение больных на подгруппы по характеру начального когнитивного потенциала позволяет проследить связь между этим показателем и успешностью восстановления когнитивных функций (динамика от начального уровня когнитивных функций на момент госпитализации в Центре Патологии речи и нейрореабилитации) и тем самым оценить возможности прогноза в группах.
Преимущественно среди больных преобладали пациенты с небольшой давностью заболевания – меньше года (84 чел. или 51,3 %).
Доля пациентов с давностью заболевания свыше 5 лет составляла 22 испытуемых – 13,0 % от общего числа больных.
Методы исследования включали клиническое обследование больных а также регистрацию параметров ЭЭГ, ТКМС, ЯМРТ.
Исследование с помощью теста Равена проводилось дважды (при поступлении пациента в стационар и перед выпиской, при этом интервал между обследованиями составлял не менее 40 дней).
Статистическая обработка результатов исследования результативности выполнения теста Равена производилась по.критерию Манна-Уитни.
Исходя из клинической оценки, преобладали пациенты с грубыми (но не доходящими до уровня деменции) и умеренными когнитивными нарушениями по общепринятым критериям.
Пациенты с грубыми когнитивными нарушениями (16,9 %) и с легкими когнитивными нарушениями (18,1 %) составляли полярные подгруппы и составляли значительно меньшую часть больных (35 % в общей сложности).
Таким образом, значительную часть больных (65 %)составили проблемные больные, нуждающиеся в интенсивной когнитивной реабилитации, но имеющие определенный когнитивный реабилитационный потенциал для применения комплексной программы реабилитации.
Достоверность различий динамики выполнения теста Равена к концу лечения проводилось по критерию Манна- Уитни.
Результаты исследования и их обсуждение
Динамика результативности выполнения тестовых заданий, в зависимости от показателей исходного уровня, представлена в табл. 3.
Таблица 3
Динамика результативности выполнения теста Равена в зависимости от исходного уровня
|
Сравниваемые группы |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Средние значения результатив-ности выполнения теста Равена до лечения |
21,5 балла |
36,1 балла |
51,7 балла |
69,9 балла |
97,2 балла |
|
Средние значения результатив-ность выполнения теста Равена после лечения |
28,86 балла |
45,4 балла |
61,1 балла |
66,1 балла |
98,8 балла |
|
Р (по Манну –Уитни ) |
Р > 0,05 |
Р < 0,05 |
Р < 0,01 |
Р > 0,05 |
Р > 0,05 |
Наиболее существенная динамика результативности выполнения теста Равена получена в группах с изначально невысокими показателями тестирования – пациенты 2 и 3 групп. У остальных испытуемых значимые изменения по данному параметру отмечены не были. Можно допустить, что уровень результативности выполнения теста Равена менее 30 баллов является «пороговым» для прогноза эффективности нейрореабилитации. В нашей выборке испытуемых, это были пациенты с наименьшей длительностью заболевания и наиболее высоким показателем среднего возраста (табл. 2). Нельзя исключить, что низкий уровень когнитивных способностей у них обусловлен остротой патологических изменений и недостаточностью компенсаторных процессов.
Таблица 2
Общая характеристика исследуемых групп больных
|
Исследуемые параметры |
Сравниваемые группы |
||||
|
1 (N = 30) |
2 (N = 24) |
3 (N = 53) |
4 (N = 30) |
5 (N = 32) |
|
|
Средний возраст в группах |
65,36 лет |
63,01 г |
60,71 г |
54,32 г |
53,61 г. |
|
Средняя длительность заболевания в группах (в мес.) |
14,03 |
17,01 |
25,55 |
24,63 |
22,41 |
|
Женщин |
11 (36,6 %) |
9 (37,5 %) |
26 (49,05 %) |
11 (36,6 %) |
13 (40,63, %) |
|
Мужчин |
19 (63,4 %) |
15 (62,5 %) |
27 (50,95 %) |
19 (63,4 %) |
19 (59,37 %) |
Группы больных с относительно высокими исходными показателями выполнения теста (4 и 5) были сопоставимы и по возрасту и по длительности заболевания. Можно предположить, что отсутствие динамики исследуемого параметра обусловлено недостаточной эффективностью проводимых методик нейрореабилитации.
Проведенное исследование показало информативность мониторинга когнитивного функционирования больных с последствиями инсульта с помощью теста Равена.
Выводы
1. Полученные данные дают основание предполагать, что существующие методики нейрореабилитации больных с очаговыми органическими поражениями головного мозга в большей степени ориентированы на помощь больным с грубыми когнитивными нарушениями по сравнению с пациентами с относительно сохранными когнитивными характеристиками.
2. Необходима разработка более дифференцированных подходов в нейрореабилитации больных с указанной патологией в зависимости от глубины когнитивного дефекта.