Послеоперационный венозный тромбоз и легочная эмболия отодвинули на второй план операционную летальность и специфические послеоперационные осложнения [1, 5]. На изменения в системе гемостаза влияет в значительной степени объем и вид противоопухолевого лечения. Тромбообразование в венозных сосудах нижних конечностей и малого таза происходит у каждого третьего оперируемого больного, а у онкологических больных в 1,5-2 раза чаще [2, 3, 7]. При опухолевом процессе актуальным является выявление нарушений эндотелий-зависимой вазодилятации и выработки эндотелиальными клетками факторов, создающих условия для тромбоза и метастазирования опухоли [4, 6, 8, 9].
Цель исследования
Целью исследования является выявление изменений в функциональном состоянии эндотелия сосудистой стенки и обоснование риска гемокоагуляционных осложнений у больных раком молочной железы в зависимости от объема противоопухолевого лечения.
Материалы и методы исследования
Изучение сосудистого звена системы гемостаза у больных раком молочной железы в зависимости от этапа противоопухолевого лечения проводилось у 84 женщин, находившихся на лечении в онкологическом отделении Дорожной клинической больницы с диагнозом «рак молочной железы». Группу сравнения составили 35 женщин без онкологической патологии аналогичного возраста. Исследование сосудистого звена гемостаза проводили с помощью функциональной манжеточной пробы по И.А. Ойвину и С.И. Чекалиной, в модификации Г.П. Гладилина. Модификация заключается в определении не только фибринолитической, но антикоагулянтной и антиагрегационной активности плазмы крови и выделении групп повышенного риска развития тромбогенных осложнений.
Результаты исследования и их обсуждение
Нами проведено исследование функционального состояния эндотелия сосудов у больных раком молочной железы в зависимости от этапа комплексного противоопухолевого лечения (таблица).
Изменение резервной возможности сосудистой стенки при проведении манжеточной пробы у больных раком молочной железы в зависимости от этапа противоопухолевой терапии (M ± m)
|
Показатели |
Время исследования Группы обследуемых |
До операции |
10-е сутки после операции |
||
|
до наложения манжеты |
после наложения манжеты |
до наложения манжеты |
после наложения манжеты |
||
|
Активность фибринолиза (мин) |
К |
8,5 ± 1,75 |
5,4 ± 0,99 |
||
|
I |
8,9 ± 0,65 |
5,7 ± 0,51 |
10,5 ± 0,47 |
8,7 ± 0,63 |
|
|
II |
9,8 ± 0,55 |
7,4 ± 2,64 |
12,9 ± 0,55 |
11,6 ± 5,48 |
|
|
III |
13,9 ± 0,6 |
11,5 ± 3,66 |
17,4 ± 0,43 |
15,6 ± 3,51 |
|
|
Активность АТ-III ( %) |
К |
107,4 ± 4,11 |
137,2 ± 4,72 |
||
|
I |
103,7 ± 1,44 |
131,5 ± 6,38 |
103,4 ± 6,57 |
107,1 ± 8,66 |
|
|
II |
84,3 ± 1,36 |
104,1 ± 2,43 |
87,0 ± 3,46 |
65,4 ± 7,78 |
|
|
III |
83,5 ± 2,38 |
99,4 ± 4,39 |
88,2 ± 2,63 |
57,3 ± 2,65 |
|
|
Агрегация тромбоцитов с АДФ (с) |
К |
34,8 ± 2,55 |
44,8 ± 1,26 |
||
|
I |
34,4 ± 0,26 |
40,8 ± 0,27 |
29,9 ± 0,21 |
34,2 ± 0,26 |
|
|
II |
30,6 ± 0,32 |
34,4 ± 0,32 |
27,4 ± 0,28 |
30,1 ± 0,29 |
|
|
III |
29,3 ± 0,25 |
32,2 ± 3,36 |
27,0 ± 4,30 |
29,2 ± 0,22 |
|
Функциональная активность эндотелия сосудов до и после операции имела выраженную зависимость от этапа комплексного противоопухолевого лечения больных раком молочной железы.
У больных, поступивших впервые на противоопухолевое лечение, функциональная активность эндотелия сосудов характеризовалась неоднозначными изменениями показателей. Фибринолитическая и антитромбиновая активность сосудистой стенки увеличивалась на 35,1 % и 26,8 %, соответственно (рис. 1, 2). Полученные результаты не имели достоверно значимого отличия от результатов манжеточной пробы у женщин в группе сравнения.
Рис. 1. Изменение активности фибринолиза при проведении манжеточной пробы в зависимости от этапа противоопухолевого лечения
Рис. 2. Изменение активности АТ-III при проведении манжеточной пробы в зависимости от этапа противоопухолевого лечения
Время индуцированной агрегации тромбоцитов увеличивалось лишь на 18,8 %, что свидетельствовало о снижении антиагрегационной активности сосудистой стенки у больных раком молочной железы данной группы (p < 0,05). Учитывая высокую антитромбиновую и фибринолитическую активность сосудистой стенки, результаты окклюзионной пробы в I группе можно считать положительными.
У больных, поступивших на операцию на II этап противоопухолевого лечения, в отличие от группы сравнения отмечалась более низкая антитромбиновая и фибринолитическая активность сосудистой стенки (таблица). После наложения манжеты активность АТ-III увеличилась только на 23,5 %, и фибринолиз ускорился на 24,4 % (рис. 1, 2).
Антиагрегационная активность эндотелия также была менее выраженной, чем в группе сравнения, время агрегации тромбоцитов удлинялось лишь на 12,6 % (рис. 2). Результаты манжеточной пробы в этой группе относятся к сомнительным. Следовательно, у больных, поступивших на II этап лечения сниженная функциональная активность сосудистой стенки создает повышенный риск развития тромботических осложнений.
У больных раком молочной железы, ранее получавших и лучевую терапию, и полихимиотерапию, и поступивших в стационар на III этап противоопухолевого лечения, результаты манжеточной пробы значительно отличались от результатов двух предыдущих групп. Показатели активности фибринолиза и АТ-III возрастали лишь на 16,8 % и 19,1 %, соответственно. Время агрегации тромбоцитов ускорялось незначительно, всего на 10,1 %. Такие результаты окклюзионной пробы считаются отрицательными, а сами пациентки, относятся к группе «высокого риска» развития внутрисосудистого тромбообразования.
У больных, которым операция выполнялась I этапом лечения, в послеоперационный период отмечается активация фибринолиза на 17,3 %, удлинение времени АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов – на 14,4 %. Повышение активности АТ-III в ответ на наложение манжеты было незначительным (менее 5 %). Таким образом, показатели резервной возможности сосудистой стенки позволяют считать результаты окклюзионной пробы сомнительными, а самих больных – подверженными в послеоперационный период опасности развития тромбозов и тромбоэмболий при воздействии дополнительных факторов риска.
Больные II и III групп характеризовались в послеоперационном периоде отрицательной динамикой показателей агрегационной активности тромбоцитов и фибринолиза. Выброс антиагрегантов и активаторов фибринолиза после создания венозного стаза незначительно усиливался в обеих группах (всего на 8-10 %). На фоне значительного снижения фибринолитической и антиагрегационной активности эндотелия, у больных, ранее получавших консервативную противоопухолевую терапию, была существенно угнетена активность АТ-III (рис. 2). У женщин, поступивших на II этап лечения, после наложения манжеты в послеоперационном периоде антитромбиновая активность даже снижалась на 18,5 %, а у женщин, поступивших на III этап, – на 24,8 %. Результаты манжеточной пробы во второй и третьей группах нами оцениваются, как отрицательные, и таких больных необходимо выделять в группу «высокого риска» развития гемокоагуляционных осложнений.
У больных раком молочной железы, поступивших на хирургическое лечение впервые, результаты исследования сосудистого звена системы гемостаза выявили снижение активности эндотелия только в послеоперационном периоде. У больных, ранее получавших консервативное лечение сниженная функциональная активность сосудистой стенки до операции создавала более высокий риск тромбогенных осложнений в послеоперационный период. При этом самое значительное угнетение сосудистого звена системы гемостаза обнаружено у больных, поступивших на операцию – на III этап противоопухолевого лечения. Таким образом, каждый этап противоопухолевого лечения все более ослабляет участие эндотелия в адаптивных механизмах поддержания равновесия между тромбогенными и антитромбогенными факторами, увеличивая риск развития тромбогенных осложнений.