Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Сепсис, представляющий собой полиэтиологическое инфекционное генерализованное заболевание, развивается из местных очагов инфекции и расценивается, как правило, в качестве осложнения таких заболеваний [7, 10]. В этой связи он не учитывается в отчетах Росстата, что не позволяет оценить истинные показатели заболеваемости и смертности в стране и регионах [6].

Неонатальный сепсис (бактериальный сепсис новорожденного, врожденный сепсис, Р36) в «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ-10) входит в группу «Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода» и трактуется как основное заболевание (первоначальная причина смерти). По данным зарубежных авторов, показатели заболеваемости неонатальным сепсисом значительно варьируют в различных странах. В США врожденный сепсис развивается в 6-9 случаях на 1000 новорожденных [15, 19], а в Индии достигает 38 на 1000 новорожденных [20]. В отечественном национальном руководстве «Неонатология» указано, что показатели летальности от сепсиса колеблются от 25 % до 55 %, при этом в структуре неонатальной смертности в РФ он занимает 4-5 места [9].

Вместе с тем, в клинике выделяют ранний и поздний неонатальный сепсис [8, 9, 18]. Ранний (врождённый) неонатальный сепсис развивается при внутриутробном (антенатальном) и интранатальном инфицировании, когда клинические симптомы появляются в первые 3 суток жизни. Для позднего неонатального сепсиса характерно постнатальное инфицирование, при этом клиническая манифестация происходит позднее 4-го дня жизни.

Цель работы: сравнительный анализ перинатальной смертности от сепсиса в федеральных округах Российской Федерации в 2010 и 2014 годах.

Материалы и методы исследования

Перинатальная смертность объединяет случаи мертворождения и ранней неонатальной смерти. В настоящее время, согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи», мертворождением считается отделение плода от организма матери при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения. К ранней неонатальной смерти относят наблюдения смерти детей, умерших в первые 168 часов жизни. Именно такие мертворожденные и умершие новорожденные подлежат в настоящее время обязательной регистрации и последующему статистическому учету. До 2012 г. медицинские свидетельства о перинатальной смерти (форма № 106-2/у-98) оформлялись в случаях мертворождения при сроке беременности 28 недель и более (при массе тела 1000 г и более).

В основу работы положен анализ статистических форм А-05 Росстата за 2010 г. и 2014 г., относящихся к мертворождению и ранней неонатальной смертности, без учета Крымского федерального округа. Данные формы А-05 Росстата представляют собой перекрестные таблицы, в которых по горизонтали представлена патология плода или новорожденного (первоначальная причина смерти), а по вертикали – заболевания или состояния матери, осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек, патология беременности и родов, обусловившие (способствовавшие) наступлению смерти новорожденного плода или новорожденного. Значимость различий оценивали при помощи критерия Хи-квадрат Пирсона, в том числе с поправкой Йейтса, и точного критерия Фишера в зависимости от количественных характеристик.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно данным статистических форм А-05 Росстата за 2014 г., в целом по Российской Федерации в перинатальном периоде умерло 16989, включая 11593 мертворожденных и 5396 умерших в первые 168 часов жизни. Соответственно этому значения показателя перинатальной смертности в Российской Федерации в 2014 г составили 8,83 ‰, показателя мертворождаемости – 6,02 ‰ и показателя ранней неонатальной смертности – 2,82 ‰.

Для сравнения в 2010 г. родилось живыми 1788948 детей, в перинатальном периоде погибло 13248, в том числе было 8300 мертворожденных и 4948 умерших в первые 168 часов. В результате показатели перинатальной смертности, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности составляли 7,37 ‰, 4,62 ‰ и 2,75 ‰ соответственно [12, 13]. Более высокие значения показателей в 2014 г закономерно обусловлены внедрением новых критериев рождения (с 22 недель гестации).

Согласно данным Росстата по Российской Федерации за 2014 г., врожденный сепсис фигурировал в качестве основного заболевания только в 14 (0,12 %) наблюдениях среди всех случаев мертворождения (табл. 1). Для сравнения, в 2010 г, когда статистическому учету подлежали мертворожденные на сроке беременности 28 недель и более, врожденный сепсис был расценен как основное заболевание в 12 наблюдениях, что составило 0,16 % от общего количества мертворожденных. То есть истинный врожденный сепсис крайне редко является причиной гибели плода. Примечательно, что в Южном и Северо-Кавказском федеральных округах такие наблюдения вообще отсутствовали в 2014 г (табл. 1). При этом снижение нижней границы времени регистрации мертворождений с 28 недель до 22 недель практически не отразилось на частоте врожденного сепсиса у мертворожденных.

Таблица 1

Количество мертворожденных и умерших новорожденных от врожденного сепсиса в федеральных округах РФ в 2010 г. и 2014 г. (общее количество и процент от общего количества)

Примечание. Здесь и далее РФ – Российская Федерация, ЦФО – Центральный, СЗФО – Северо-Западный, ЮФО – Южный, СКФО – Северо-Кавказский, ПФО – Приволжский, УФО – Уральский, СФО – Сибирский, ДФО – Дальневосточный федеральные округа.

В случаях ранней неонатальной смерти сепсис новорожденных как основное заболевание диагностировался значительно чаще. Однако следует учитывать, что в статистических формах А-05 Росстата сепсис новорожденных не подразделяется на ранний (врожденный) и поздний, что не позволяет провести соответствующий анализ.

В 2010 г в целом по Российской Федерации неонатальный сепсис явился первоначальной причиной смерти у 104 новорожденных, что составило 2,1 % от всех случаев ранней неонатальной смерти. В 2014 г. неонатальный сепсис в качестве основного заболевания отмечался уже у 219 умерших новорожденных (4,06 %) (табл. 1). Чаще всего в 2010 г. смерть новорожденных от сепсиса наблюдалась в Центральном федеральном округе (в 3,01 %), а в 2014 г. – в Уральском (в 8,72 %) и Южном (в 7,0 %) федеральных округах. Наиболее низкие показатели смертности в 2010 г. были зарегистрированы в Северо-Кавказском федеральном округе (в 0,68 %), а в 2014 г. – в Северо-Западном (в 2,24 %) и Приволжском (в 2,33 %) федеральных округах.

То есть снижение нижней границы срока беременности при регистрации рождения с 28 до 22 недель привело к увеличению как абсолютного количества новорожденных, погибших от неонатальный сепсиса, так и его доли среди всех случаев ранней неонатальной смерти. Подобные изменения согласуются с данными литературы, указывающими на более высокий процент гибели новорожденных, родившихся на более ранних сроках гестации и находящихся в так называемой зоне предела жизнеспособности [1]. При сравнении причин смерти новорожденных с экстремально низкой малой тела в 2012 г. и 2013 г. было установлено увеличение частоты встречаемости сепсиса на 20,64 % [4]. Действительно, более высокие показатели смертности новорожденных в 2014 г. обусловлены, на наш взгляд, незавершенностью процессов формирования иммунного ответа у глубоко недоношенных детей, а также необходимостью длительного применения у них различных видов респираторной поддержки, постановки центральных сосудистых катетеров, осуществления большого числа заборов крови и других инвазивных процедур.

К сожалению, в статистических формах А-05 Росстата отсутствуют также данные об этиологии неонатальный сепсиса, что не позволяет изучить особенности танатогенеза в зависимости от возбудителя. Тем не менее, насчитывается более 40 видов условно-патогенных микроорганизмов, которые рассматриваются в качестве возбудителей сепсиса новорождённых [10]. Основным источником условно-патогенной микрофлоры являются бактерии родовых путей беременной женщины. Установлено, что характер возбудителя заболевания во многом зависит от времени инфицирования плода или новорождённого: антенатальное, интранатальное, постнатальное [17].

Кроме того, в материалах Росстата состояния матери, обусловившие смерть плода или новорожденного, представлены в сгруппированном виде, что не позволяет провести подробный анализ факторов риска и звеньев его патогенеза. Тем не менее, ряд сведений, имеющих значение для развития неонатального сепсиса, может быть получен при анализе статистических форм А-05 Росстата.

Чаще всего среди состояний матери, обусловивших раннюю неонатальную смерть от неонатального сепсиса, фигурировали, по данным Росстата за 2010 г., поражения, которые не связаны с настоящей беременностью (группа I). В целом по России они отмечались в 27,9 % наблюдений (табл. 2). При этом частота таких заболеваний и расстройств была значимо ниже (23,5 %) при анализе всех случаев ранней неонатальной смерти (р < 0,05).

Таблица 2

Состояния, обусловившие смерть новорожденного от сепсиса (в % от всех случаев сепсиса) в федеральных округах в 2010 г.

Примечательно, что инфекционные и паразитарные болезни (Р00.2 МКБ-10) были диагностированы у 8,7 % беременных среди случаев смерти от неонатального сепсиса и у 5,6 % матерей при анализе всех случаев ранней неонатальной смерти (р > 0,05). В этой связи следует отметить, что, по мнению В.В. Васильева с соавт. [3], внутриутробные инфекции у плода не возникают при отсутствии инфекции у матери. Соответственно одним из непременных условий успешной ранней диагностики и этиологической верификации внутриутробных инфекций, включая врожденный сепсис, считается полноценное обследование при планировании беременности и в ходе ее.

Группа II представлена поражениями плода и новорожденного, обусловленными осложнениями беременности у матери. В целом по стране они встречались в 14,4 % наблюдений неонатального сепсиса и в 22,6 % всех случаев ранней неонатальной смерти. Следует добавить, что, согласно данным литературы [5, 14], одной из основных причин инфицирования плаценты и плода считается преждевременный разрыв плодных оболочек (Р01.1 МКБ-10). Дородовое излитие околоплодных вод и длительность безводного промежутка более 10,5 ч расцениваются в качестве критериев положительного интранатального прогноза развития тяжелых форм внутриутробных инфекций [2]. При этом частота инфекционных осложнений повышается с увеличением промежутка времени между разрывом плодного пузыря и окончанием родов. Действительно, в наблюдениях смерти от врожденного сепсиса преждевременный разрыв плодных оболочек отмечался, по данным Росстата, несколько чаще (в 5,8 %) по сравнению с общей частотой ее регистрации в качестве звена танатогенеза при ранней неонатальной смерти (3,3 %, р > 0,05).

В 22,1 % наблюдений смерти новорожденных от неонатального сепсиса в РФ в 2010 г. были выявлены изменения в плацентах, составляющие группу III. Наиболее частой патологией последа являлся хориоамнионит, который фигурировал в свидетельствах о перинатальной смерти в 14,4 % наблюдений ранней неонатальной смерти в результате врожденного сепсиса. При этом частота его выявления у новорожденных, умершими в первые 6 суток жизни, составила лишь 2,1 % (р < 0,01).

Согласно данным литературы [10, 16], основными факторами риска развития раннего неонатального сепсиса являются инфекция мочевыводящих путей и половых органов у беременной, а также хориоамнионит, виллузит и васкулит сосудов пуповины. При наличии воспаления плодной части плаценты у новорождённых гораздо чаще выявляется микрофлора при бактериологическом исследовании крови, мочи, кала и аспирата из трахеи. Следовательно, полноценное морфологическое исследование плаценты, несомненно, способствует диагностике врожденного сепсиса [5, 11].

Группу IV в статистических формах А-05 Росстата составляют поражения плода и новорожденного, обусловленные другими осложнениями родов и другими состояниями матери (Р03 МКБ-10), включающие, в частности, аномалии родовой деятельности, стремительные роды, операции кесарева сечения. Частота таких осложнений в 2010 г. составляла лишь 2,9 % среди всех случаев неонатального сепсиса. Положительным моментом следует считать отсутствие записей об операции кесарева сечения.

Из анализа табл. 2 видно, что частота различных видов патологических состояний, способствующих развитию неонатального сепсиса, существенно отличается в федеральных округах.

В трех (Приволжском, Сибирском и Дальневосточном) федеральных округах преобладали заболевания группы I, то есть не связанные с настоящей беременностью. В Дальневосточном федеральном округе они отмечались в 60,0 % от всех наблюдений врожденного сепсиса. При этом инфекционные и паразитарные заболевания (Р00.2 МКБ-10) составили 40,0 %. Реже всего заболевания, входящие в группу I, регистрировались в Уральском федеральном округе (в 14,3 %).

Осложнения настоящей беременности, составляющие группу II, чаще всего (в 57,1 % наблюдений) регистрировались в Северо-Кавказском федеральном округе. Среди них преобладало преждевременное излитие околоплодных вод (Р01.1 МКБ-10). В Приволжском и Южном федеральных округах их частота составляла соответственно 25 % и 20 %, а в Уральском и Дальневосточном округах такая патология вообще отсутствовала.

Патология плаценты, пуповины и плодных оболочек (группа III) (Р02 МКБ-10), способствовавшая развитию неонатального сепсиса, преобладала в Северо-Западном (в 50,0 %) и Центральном (в 32,6 %) федеральных округах. При этом в Центральном федеральном округе частота хориоамнионита как причины неонатального сепсиса была значимо большей по сравнению со всеми умершими в раннем неонатальном периоде.

Частота так называемых других состояний и осложнений, составляющих группу IV (Р03 МКБ-10), составила в Северо-Кавказском и Уральском федеральных округах 14,3 %, в Центральном – 3,2 %, а во всех остальных округах вообще отсутствовала.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что в 2010 г в целом по России в 32,7 % случаев ранней неонатальной смерти от неонатального сепсиса причина со стороны матери была не установлена (табл. 2). Наиболее часто подобное отмечалось в Уральском (в 42,9 % наблюдений) и Южном (в 40,0 %) федеральных округах. В данном случае речь, скорее всего, идет об отсутствии записи в пункте 23 в) «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти».

В 2014 г. показатели регистрации заболеваний и патологических состояний, обусловивших раннюю неонатальную смерть от неонатального сепсиса (табл. 3), существенно отличались от значений 2010 г. (табл. 2).

Таблица 3

Состояния, обусловившие смерть новорожденного от сепсиса (в % от всех случаев сепсиса) в федеральных округах в 2014 г.

Так, частота выявления заболеваний матери, не связанных с беременностью (группа I), но сыгравших роль в танатогенезе врожденного сепсиса, снизилась в Российской Федерации до 22,4 %. Инфекционные и паразитарные болезни (Р00.2 МКБ-10) также снизились и составили 5,0 %. При этом частота их выявления при неонатальном сепсисе статистически достоверно была выше по сравнению со всеми наблюдениями ранней неонатальной смерти (р < 0,01). Однако в Северо-Западном федеральном округе заболевания матери, не связанные с настоящей беременностью, составили в 2014 г. по данным Росстата 62,5 %.

Осложнения беременности (группа II согласно перечню Росстата) и патология последа (группа III) в 2014 г. в целом по России стали фигурировать несколько чаще: в 22,8 % и 27,4 % соответственно. Основными причинами подобных изменений, видимо, явились более полное заполнение рубрик пункта 23 «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» и бóльший процент плацент, направленных на морфологическое исследование.

Действительно, количество наблюдений с неустановленной причиной со стороны матери в целом по Российской Федерации снизилось до 22,4 %. В Северо-Западном и Северо-Кавказском федеральных округах состояния матери, обусловившие смерть новорожденного, отмечались во всех наблюдениях неонатального сепсиса. Однако в Сибирском и Уральском округах записи такие записи отсутствовали в 52,2 % и 43,8 % случаев соответственно.

Чаще всего осложнения беременности, обусловившие развитие и смерть от неонатального сепсиса, регистрировались в Северо-Кавказском (в 55 % наблюдений) и Приволжском (в 44,0 %) федеральных округах. Реже всего они фигурировали в Уральском (в 3,1 %) и Центральном (в 6,4 %) округах.

В данной группе II осложнений беременности в целом по России преобладали так называемые другие и неуточненные осложнения (Р01.0, -4, -6-9 МКБ-10), включающие истмико-цервикальную недостаточность, неправильное предлежание плода. При этом частота их развития при неонатальном сепсисе была значимо выше относительно всех наблюдений ранней неонатальной смерти (12,8 % по сравнению 7,2 %, р > 0,05). Преждевременное излитие околоплодных вод отмечалось в 7,8 % наблюдений неонатального сепсиса, что также значимо превышало частоту развития данного осложнения среди всех погибших новорожденных (3,4 %, р < 0,05).

Частота регистрации патологии плаценты, пуповины и плодных оболочек (Р02 МКБ-10), способствовавшей развитию неонатального сепсиса повысилась во всех федеральных округах за исключением Северо-Западного округа. Среди патологических изменений плаценты преобладали воспалительные изменения, указанные в 16,4 % наблюдений врожденного сепсиса, что значимо выше по сравнению со всеми умершими новорожденными (3,4 %, р < 0,01).

Таким образом, неонатальный сепсис остается наиболее сложным и недостаточно изученным инфекционным заболеванием перинатального периода. Снижение нижней границы срока беременности при регистрации рождения с 28 до 22 недель привело к увеличению как абсолютного количества новорожденных, погибших от неонатального сепсиса, так и его доли среди всех случаев ранней неонатальной смерти. В 2014 г., по данным Росстата, врожденный сепсис являлся первоначальной причиной смерти в 0,12 % наблюдений мертворождения, в случаях ранней неонатальной смерти сепсис фигурировал в 4,06 %. Частота летальных исходов от неонатального сепсиса и факторов, обуславливающих его развитие, варьирует в различных федеральных округах Российской Федерации. Определенную роль в развитии неонатального сепсиса играют инфекционные заболевания матери, а также воспалительные поражения плаценты. Вместе с тем, для выяснения причин развития и звеньев патогенеза необходимо, прежде всего, подразделение сепсиса новорожденных на ранний (врожденный) и поздний путем проведения тщательного и подробного анализа всех наблюдений перинатальной смерти на основе клинических данных и результатов патологоанатомических аутопсий.