Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – серьезное осложнение, требующее своевременной точной диагностики [5, 8]. В некоторых случаях нетипичная клиническая картина влечет за собой диагностические ошибки и запоздалое оперативное лечение. Это обстоятельство указывает на необходимость совершенствования методов диагностики данной патологии [4, 6, 9]. Увеличение в последние годы частоты перфораций гастродуоденальных язв связано с тяжелым социально-экономическим положением в стране, хроническими стрессовыми ситуациями, часто невозможностью проведения полного курса консервативного лечения язвенной болезни [12, 13, 14]. В последние годы число больных с впервые выявленной язвенной болезнью возросло с 18 до 26 %. Число неотложных операций по поводу осложнений язвенной болезни увеличилось почти на 100 %, а число случаев перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки возросло в 3 раза [1, 2, 7, 11].
При достаточно широком спектре диагностических возможностей ошибки на догоспитальном этапе составляют 19,6-44,9 %, причем доля ошибочных диагнозов у детей и лиц старше 60 лет выше, чем у лиц молодого и среднего возраста [6, 8].
В связи с чем для диагностики перфоративных язв возникла необходимость в организации круглосуточной эндоскопической диагностики, позволяющая уменьшить время постановки диагноза и снизить послеоперационную летальность [1].
Необходимость применения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) определяется возможностью наличия нескольких язв и опасностью пропуска второй язвы, которая может служить источником кровотечения или перфорации в послеоперационном периоде; возможностью определить объем и характер оперативного вмешательства до операции; четко отдифференцировать перфорацию язвы от перфорации раковой опухоли; сложностью дифференциальной диагностики данного осложнения язвенной болезни с острым панкреатитом; возможным сочетанием перфорации с кровотечением и другой патологией [3, 10, 13].
Цель работы: представить результаты диагностики перфоративных язв с использованием ЭГДС и сравнить с результатами без применения ЭГДС.
Материалы и методы исследования
В течение 2012-2015 гг. в Национальном хирургическом центре МЗ КР г. Бишкек находились на обследовании и лечении 125 больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Мужчин было 111 (88,8 %), женщин 14 (11,2 %), выявлено существенное преобладание мужчин.
Возраст больных колебался от 15 до 83 лет (табл. 1).
Большинство пациентов были мужчины в возрасте 30-49 лет – 44,1 %, что совпадает с данными, приводимыми разными авторами [8, 9]. Наибольшее количество женщин, госпитализированных и находившихся на лечении с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, были в возрасте 40-59 лет – 9 из 14 поступивших. В группе лиц 70 лет и старше количество мужчин 3,6 % и женщин – одна из 14.
В процессе наблюдения нами были выделены две группы больных: в первую (основная группа) включены пациенты, которым в процессе постановки диагноза выполнялась ЭГДС (68 чел.), вторая (контрольная группа) – это больные, с перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, которым в процессе постановки диагноза ЭГДС не выполнялась (57 чел.). Больные контрольной группы находились на лечении в период с 2012 по 2013 год включительно, а больные основной группы – с 2014 по 2015 гг.
При анализе жалоб пациентов, анамнеза заболевания, физикального обследования существенных различий в первой и второй группах выявлено не было.
В обследовании больных, помимо общеклинических исследований, использована ЭГДС, которая осуществлялась аппаратами «OLYMPUS» марок GIF Q 20, GIF PQ 20, с источниками освещения CLE-3, CLE-F 10, «PENTAX» марки EG-2930K со своим осветительным прибором и видеогастроскопическая стойка GE-100 фирмы SMOIF, по общепринятой методике, обзорная рентгенография органов брюшной полости и по показаниям лапароскопия, бактериологическое исследование экссудата брюшной полости.
Материалы исследования обрабатывались путем применения относительных показателей. Достоверность определялась вычислением критерия Р по таблице Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
При выполнении ЭГДС у больных основной группы была выявлена патология желудка и двенадцатиперстной кишки (табл. 2).
Из всех обследованных больных, прошедших ЭГДС чаще всего перфоративное отверстие локализовалось на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (72,3 %), затем язвы, расположенной по большой кривизне желудка, другая локализация выявлялась редко.
Был проведен сравнительный анализ клинических показателей первой и второй групп больных с перфоративными гастродуоденальными язвами (табл. 3).
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и полу
|
Возраст больных |
Мужчины (n – 111) |
Женщины (n – 14) |
% |
|
абс.ч. |
абс.ч. |
||
|
до 20 лет |
11 |
- |
9,9 |
|
21-29 лет |
25 |
1 |
22,5 |
|
30-39 лет |
28 |
3 |
25,2 |
|
40-49 лет |
21 |
4 |
18,9 |
|
50-59 лет |
13 |
5 |
11,7 |
|
60-69 лет |
9 |
- |
8,2 |
|
70 лет и старше |
4 |
1 |
3,6 |
|
Всего |
111 |
14 |
100,0 |
Таблица 2
Заключение после проведения ЭГДС
|
Заключение |
Всего больных |
|
|
абс.ч. |
% |
|
|
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки |
32 |
47,1 |
|
Возможная перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки |
17 |
25,0 |
|
Сочетание перфоративной язвы и кровотечения |
5 |
7,4 |
|
Сочетание кровотечения и возможной перфорации язвы |
2 |
2,9 |
|
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки |
5 |
7,4 |
|
Перфорация рака желудка |
2 |
2,9 |
|
Эрозивно-язвенный гастрит, дуоденит |
2 |
2,9 |
|
Гастрит |
2 |
2,9 |
|
Деформация привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки |
1 |
1,5 |
|
Всего |
68 |
100,0 |
Таблица 3
Сравнительная характеристика контрольной и основной групп
|
Параметр |
Контрольная группа |
Основная группа |
|
Проведено в стационаре, сутки |
14,02 ± 1,84 |
13,49 ± 1,73 |
|
Время до операции, в минутах |
63,27 ± 3,39 мин. |
74,91 ± 3,66 мин. |
|
Выявление локализации перфоративного отверстия до операции |
Локализация выявлялась при ЭГДС |
|
|
Выявление сопутствующей патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки |
Сопутствующая патология выявлена у 21 (29,1 %) |
Сопутствующая патология выявлена только при ЭГДС |
|
Повторные оперативные вмешательства в послеоперационном периоде вследствие не выявленной до операции патологии |
у 2 больных |
Не было повторных операций |
|
Расхождение предоперационного и клинического диагнозов |
у 13 (22,4 %) больных |
У 3 (4,2 %) больных |
|
Перитонит: серозный гнойный желчный |
65,5 % 22,4 % 12,1 % |
69,4 % 19,4 % 11,1 % |
|
Бактериальное исследование содержимого брюшной полости |
Рост микрофлоры не выявлен у 91,4 % пациентов |
Рост микрофлоры не выявлен у 91,7 % больных |
|
Летальность |
6,9 % |
4,2 % |
Таблица 4
Перитонит в контрольной и основной группах больных
|
Вид перитонита |
Контрольная группа |
Основная группа |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Серозный ограниченный |
5 |
8,6 |
9 |
12,5 |
|
Серозный разлитой |
8 |
13,8 |
10 |
13,9 |
|
Серозно-фибринозный ограниченный |
6 |
10,3 |
7 |
9,7 |
|
Серозно-фибринозный разлитой |
19 |
32,8 |
24 |
33,3 |
|
Фибринозно-гнойный разлитой |
13 |
22,4 |
14 |
19,4 |
|
Желчный ограниченный |
6 |
10,3 |
7 |
9,7 |
|
Желчный разлитой |
1 |
1,7 |
1 |
1,4 |
|
Всего |
58 |
100,0 |
72 |
100,0 |
Рассматривая основные клинические показатели необходимо отметить, что средний койко-день в первой группе больных составил 14,02 ± 1,84 дня, во второй – 13,49 ± 1,73. Достоверного различия между средним койко-днем первой и второй групп нет (Р > 0,05).
Среднее время с момента поступления и до начала оперативного вмешательства в первой группе больных составляло 63,27 ± 3,39 минут, во второй – 74,91 ± 3,66 минут. Заметного удлинения процесса постановки диагноза не происходило (Р > 0,05).
Кроме перфорации гастродуоденальной язвы у 49 пациентов (68,1 %) второй группы при эзофагогастродуоденоскопии выявлялась сопутствующая патология пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки – поверхностный эзофагит, эрозивный эзофагит, дивертикул пищевода, эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит, анастомозит, отек и деформация антрального отдела желудка, привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, язва желудка и двенадцатиперстной кишки.
В первой группе больных несовпадение предоперационного и интраоперационного диагнозов было установлено у 13 пациентов (22,4 %), во второй группе 3 больных (4,2 %), они были взяты на оперативное лечение с диагнозом перитонит неясной этиологии. Следовательно, расхождение диагноза достоверно выше в группе сравнения, где ЭГДС не применяли.
При сравнении характера и степени распространенности перитонита существенных отклонений в группах с проведением и без проведения ЭГДС выявлено не было (табл. 4).
Процент больных с разным характером и степенью распространенности перитонита в первой и во второй группах был сходным, достоверных различий в этом плане не выявлено.
При бактериологическом исследовании содержимого брюшной полости роста микрофлоры не было выявлено у 53 больных (91,4 %) первой группы и у 66 больных (91,7 %) второй группы; у 2 пациентов первой группы и у одного больного второй группы выявлен умеренный рост Е. coli; у одного пациента первой группы и у 2 – второй группы слабый и умеренный рост Klebsiella pneumonia; у одного пациента первой и у одного второй группы имел место умеренный рост Enterobacter aerogenis; у одного больного первой группы и у 2 пациентов второй группы слабый и умеренный рост Staphylococcus epidermitidis. Различие между группами недостоверно (Р > 0,05).
Полученные данные показали, что ЭГДС достоверного влияния на характер и распространение перитонита не оказывает.
Летальность в контрольной группе больных составила 6,9 %, в основной – 4,2 %. Смерть одного больного контрольной группы была связана с не диагностированным до операции вторым перфоративным отверстием. Летальность в контрольной и основной группе остальных больных были связаны с поздними поступлениями с запущенной стадией перитонита, и с выраженными тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пожилого и старческого возраста.
Таким образом, на основании выполненных нами исследований можно сделать следующие выводы:
1. Сравительная оценка демонстрирует преимущества и возможности применения ЭГДС в диагностике перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. ЭГДС не увеличивает срок пребывания пациента в стационаре и время процесса диагностики, позволяет выявить сопутствующую патологию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и решить вопрос об объеме оперативного вмешательства.
3. Эндоскопический метод диагностики не влияет на характер и степень распространения перитонита, не повышает частоту осложнений и летальности.