Репродуктивное здоровье девочек наряду с медицинским аспектом приобрело большую социальную значимость в связи с проблемой количественного воспроизводства населения. Подростковый возраст чрезвычайно важен в физиологическом, психологическом, нравственном и социальном становлении человека, недаром его считают критическим, трудным. Именно в этот период завершается формирование всех морфологических и функциональных структур организма; под влиянием половых гормонов происходит нейроэндокринная перестройка, заметно меняется тонус вегетативной нервной системы, регулирующей темпы роста и характер функционирования внутренних органов, интенсивно протекают процессы роста и развития, в результате чего окончательно реализуется индивидуальная генетически детерминированная программа развития организма. Основные показатели здоровья девочки – распространенность гинекологической патологии у подростков в популяции, что определяется при проведении профилактических осмотров и оценке результатов амбулаторного приемов. Девушки в подростковом возрасте характеризуются высокой эмоциональностью, резкими колебаниями настроения, недостаточным умением конструктивно развивать свои способности. Изучение влияния факторов наследственности и окружающей среды является важным моментом в определении рисков развития ювенильных кровотечений (ЮК).
На этапе рождения девочки учет факторов риска позволяет прогнозировать у нее возможность развития ЮК в пубертатном периоде развития (отягощенный антенатальный и перинатальный период, соматическая и эндокринная патология мамы). Исследования последних лет устанавливают значение простагландинов и окситоцина в патогенезе ЮК. Выяснены особенности взаимоотношений простагландинов и окситоцина с гонадотропными гормонами и пролактина (1). Результаты исследования свидетельствуют о значительной исчерпанности механизмов центральной регуляции при ювенильных кровотечениях. Активно изучается направление роли тромбогенных факторов риска в возникновении ЮК и репродукции в целом у девушек с дисплазией соединительной ткани (4). Значительное влияние предрасположенности к тромботическим нарушениям в системе гемостаза у пациенток принадлежит исследованию генов с признаками мутаций или полиморфизмом, участвующих в свертывании крови.
Проведен анализ отчетного материала гинекологической помощи детям и подросткам за 6 лет по Тюменской области, включая город Тюмень и амбулаторных карт консультативного приема детей и подростков (10-17 лет) с нарушениями менструального цикла за три года (191 карта). С течением времени частота ювенильных кровотечений в структуре нарушений менструальной функции не уменьшается. В 2001-2005 году составляла 21 – 24 % (г. Тюмень). Опыт работы с детьми и подростками (с 1994 года) позволяет отметить, что у современных девочек, девушек развитие кровотечений происходит чаще по типу атрезии фолликулов, реже наблюдается персистенция одного из фолликулов яичника. Время начала кровотечения по отношению к циклу позволяет косвенно судить о состоянии гормонального гомеостаза. Нередко клиническая картина проявляется длительными «кровомазаниями». Данное обстоятельство формирует клиническую картину нарушения менструального цикла и запоздалое обращение ребенка, подростка за помощью уже с признаками развития анемических состояний. По анализу фактического материала (карт амбулаторного ведения 2013 – 2015 год) до 67 % девочек перед манифестацией кровотечения перенесли ОРВИ, остальные отметили избыточные нагрузки, стрессовые ситуации в школе или дома. Замедление роста очередного фолликула обусловлена интоксикацией при инфекционных заболеваниях, избытком пролактина, патологией тиреоидной системы, стрессовыми ситуациями, перегрузками в школе и на дополнительных занятиях (89 % по анализу амбулатоорных карт), приводящими к угнетению гипоталамо-гипофизарного комплекса. Исчерпывание адаптационных возможностей центрального звена регуляции репродуктивной системы – основная причина манифестации кровотечений в ювенильном возрасте современной популяции девочек, девушек.
Диагностика ЮК основана на учете времени кровотечения по отношению к циклу, определении выраженности эндометрия, исключении органических заболеваний эндометрия и миометрия, оценки роста фолликула в динамике.
Клиническая картина нарушения менструального цикла при ЮК:
Обильные ациклические кровотечения объемом общей кровопотери более 80 мл
Длительные кровянистых выделения более 7 дней или менее, чем через 21 день
Наиболее типично появление после задержки менструаций до 1,5 – 6 месяцев
Промежуток между кровотечениями может быть 14 – 16 дней
Анемизация.
Кроме анамнестических данных, клинической оценки, результатов объективного обследования применяются неинвазивные технологии (УЗС) оценки состояния репродуктивных органов, позволяющие определить тактику ведения конкретной пациентки.
Анализ материала данных профилактических осмотров и амбулаторного приема детей и подростков Тюменской области по годам наблюдения демонстрирует колебания показателя частоты ЮК в течение 5 лет от 15,2 % в структуре нарушений менструальной функции до 32,6 %. (рис. 1).
Рис. 1. Частота ювенильных кровотечений среди нарушений менструальной функции по амбулаторным приемам детских гинекологов. Тюменская область ( %)
Рис. 2. Ювенильные кровотечения у детей и подростков (абсолютные цифры), Тюменская область
В группах детей и подростков соотношение ювенильных кровотечений колеблется в течение 5 лет от 1,0 (дети/подростки) в 2010 году до 1,5 (подростки/дети) в 2015 году (рис. 2).
В возрастном аспекте за последний (2015) год значительно выросла группа детей 10-14 лет с ювенильными кровотечениями. Общее число детей с диагнозом ЮК составляет 74 , подростков 43 в 2015 году. В последние 3 года отчетливо формируется группа девочек с возрастом менархе 10 – 11 лет. Девочки отличаются значительной загруженностью, проходя обучение в общеобразовательной школе, лицее, обучаясь в музыкальной школе или художественной, параллельно посещая спортивные секции с разной нагрузкой в течение недели. Данная группа пополняет ряды пациенток с ювенильными кровотечениями, а затем, при истощении резервов системы регуляции менструального цикла, включается в группу пациенток с нарушением менструального цикла в форме олигоменореи.
По результатам амбулаторного приема в г. Тюмени в структуре нарушений менструальной функции за последние 3 года частота ювенильных кровотечений в пределах 20 % в год (таблица).
Структура нарушений менструальной функции амбулаторный прием г. Тюмень
|
Формы нарушений менструального цикла |
2013 10-17 лет |
2014 10-17 лет |
2015 10-17 лет |
|
Аменорея первичная |
5 % |
4 % |
4 % |
|
Аменорея вторичная |
9 % |
14 % |
13 % |
|
Олигоменорея |
45 % |
42 % |
51 % |
|
Дисменорея |
23 % |
20 % |
14 % |
|
Ювенильеное кровотечение |
18 % |
20 % |
18 % |
Основная масса пациенток прошла через стационарный этап лечения (96 %). Во всех случаях получали негормональную гемостатическую и антибактериальную терапию. Отмечено отсутствие эффективности в 30 % среди госпитализированных. При выборе формы гормонального гемостаза практические врачи используют накопленный опыт и имеющиеся протоколы ведения в детской гинекологии. Традиционно при гипоэстрогенном типе маточного кровотечения (этот тип в современной популяции является доминирующим) для гемостаза используются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). При выборе гормонального лечения в случае гиперэстрогенного варианта нарушения цикла в литературе и практике имеются разногласия, которые в последнее время перевешивает сторона выбора КОК, а не гестагенов. В условиях стационарного лечения г. Тюмени пациенткам с ЮК проводился гормональный гемостаз эстроген-гестагеновыми препаратами (этинилэстрадиол +дезогестрел ).
Основная задача после выписки из стационара – выбор технологии завершающей терапию после отмены комбинированного контрацептива.
Для рационального ведения детей и подростков в области подготовлено 54 акушера-гинеколога, прошедших обучение на тематических циклах нашей кафедры. Варианты ведения пациенток с ювенильными кровотечениями после выписки из стационара: возможно продолжение приема КОК в течение 3-х циклов без семидневного перерыва с параллельным приемом железосодержащих препаратов при выраженной анемии. Данная схема позволяет компенсировать анемическое состояние и с большей вероятностью избежать рецидива кровотечения. Возможно использование препарата, используемого для гормонального гемостаза в циклическом режиме, по крайней мере, в течение 3 –х менструальных циклов. Возможен перевод на регуляцию менструального цикла гестагенами (поддержка 2-й фазы цикла) также не менее 3 менструальных циклов. Для решения данного направления используются прогестагены указанные в стандарте ведения (прогестерон микронизированный орально, дидрогистерон, прогестерон внутримышечного введения).
Дальнейшее ведение
Постоянное динамическое наблюдение 1 раз в месяц до стабилизации менструального цикла
В дальнейшем возможно ограничить наблюдение до 1 раза в 3-6 месяцев
Проведение эхографии органов малого таза не реже 1 раза в 6-12 мес.
Обучение пациенток ведению менструального календаря
Девочки и родители должны быть информированы о целесообразности коррекции и поддержания оптимальной массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела).
Физиологические особенности современной девочки подростка характеризуются выраженной нестабильностью эндокринной и вегетативной реакции всех соматических функций, а также настроения. Амбулаторный прием позволяет констатировать, что современных девушек-подростков отличают сниженная выносливость к физическим нагрузкам, повышенная ранимость по отношению к психическим, физическим и экологически факторам. Данное обстоятельство не способствует снижению числа и частоты кровотечений в ювенильном возрасте. Этап реабилитации и профилактики рецидивов требует совместного ведения девочек – подростков с детским невропатологом в 47 % по данным амбулаторных карт. Это девочки с эмоциональной лабильностью, синдромом хронической усталости, головными болями напряжения.
Правильная оценка состояния репродуктивного здоровья девочек позволит не только организовать специализированную помощь на местах, но и прогнозировать его в детородном возрасте. Своевременное качественное лечение и профилактика рецидивов ювенильных кровотечений позволит девушке войти во взрослую жизнь с меньшими рисками нарушения репродуктивного потенциала.