Достижения медицинской науки, показатели значительного улучшения качества жизни в XX веке находятся на довольно высоком уровне, но несмотря на это черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается медицинской проблемой с высоким уровнем смертности и инвалидности. Наибольшая частота (1,5–4 на 1000 населения) ЧМТ приходится на лиц молодого и среднего возраста, общее число инвалидизированных пациентов при ЧМТ может сравниться с показателями, характерными для инсульта. Частота смерти от ЧМТ – 9 на 100 000 в год, что составляет 1 % всех смертей, 15–20 % смертей отмечается у лиц в возрасте от 3 до 35 лет – одна из основных причин смертности у детей и лиц молодого возраста. Из этого следует, что ЧМТ является не только медицинской, но и социальной проблемой, поскольку требует значительных экономических затрат на лечение и социальную реабилитацию [1].
В структуре ЧМТ доминирует сотрясение головного мозга – от 81 до 90 %. Ушибы головного мозга разной степени тяжести диагностируются от 5 до 13 % всех пострадавших с ЧМТ. Больные с легкой ЧМТ составляют около 80 % от числа пациентов, госпитализированных по поводу ЧМТ. Ушибы головного мозга в структуре ЧМТ средней и тяжелой степени составляют от 30 до 50 %. На сдавления головного мозга травматическими внутричерепными гематомами и гидромами в структуре ЧМТ приходится от 1 до 9 % [4, 5, 6]. В ряде исследований авторами обозначены следующие этапы организации медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ: 1. Догоспитальный, 2. Реанимационный, 3. Профильный клинический и 4. Реабилитационный [7, 10]. В основу этапного деления оказания медицинской помощи положено место оказания медицинской помощи и объем мероприятий этой помощи. Главная роль в оказании помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с ЧМТ отводится врачам скорой медицинской помощи, но по данным исследований это не всегда соответствует реальным фактам – 51,8 %, еще в 5,3 % случаев первая медицинская помощь оказывается в травмпунктах и в 7,4 % в других стационарах, а 31,9 % пострадавших на до госпитальном этапе вообще не была оказана медицинская помощь [9].
В зависимости от вида повреждения выполняются различные оперативные техники: 1. Резекционная трепанация черепа, целью которой является снижение внутримозгового давления с помощью образования постоянного дефекта в костях свода черепа и вскрытия твердой мозговой оболочки, 2. Костно-пластическая трепанация – осуществляется оперативный доступ в полость черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости свода черепа, которые после окончания операции укладывают на место, 3. Метод наружного вентрикулярного дренирования – жидкость отводится через сформированную и выведенную вне первоначального разреза дренажную систему в стерильный резервуар [4, 8]. Основополагающим фактором, определяющим возможности восстановления витальных функций, минимализация инвалидизации пациента, снижение риска посттравматических осложнений зависит от того насколько быстро было проведено оперативное вмешательство. Основными методами экстренной диагностики при тяжелой ЧМТ, в комплексе с клинико-неврологическими методами, являются эхо энцефалография, КТ, рентгенография черепа. Было проведено исследование согласно которому наличие в штате учреждения нейрохирурга, а также аппарата КТ, или только наличие нейрохирурга, с умеренной достоверностью позволяют снизить послеоперационную (на 31-36 %) и общую (на 20-23 %) летальность у больных с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой [10]. КТ и магнитно-резонансная томография – методы, позволяющие наиболее точно установить морфологический субстрат повреждения, а также оценить состояние участков мозга и его ликворной системы [2, 3].
Цель работы
Изучить эффективность современных оперативных методов лечения ЧМТ средней и тяжелой степени в зависимости от сроков их оказания пациентам. Выявить основные причины выполнения поздних оперативных пособий при данной ургентной нейрохирургической патологии.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе отделения анестезиологии и реанимации № 3 НИИ ГБУЗ ККБ № 1 им. проф. Очаповского. В период с января 2015 г. по июнь 2015 г. наблюдались 65 пациентов в возрасте от 22 до 45 лет (мужчины – 47 чел., женщины – 18 чел.). Данные половозрастной структуры пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1
|
Возраст |
До 19 лет |
20 – 39 лет |
40 – 59 лет |
Более 60 лет |
ВСЕГО |
|
Мужчины |
17 (36,17 %) |
18 (38,3 %) |
7 (14,89 %) |
5 (10,64 %) |
47 (72,31 %) |
|
Женщины |
6 (50 %) |
7 (38,9 %) |
4 (22,22 %) |
1 (5,56 %) |
18 (27,69 %) |
|
ИТОГО |
23 (35,38 %) |
25 (38,46 %) |
11 (16,92 %) |
6 (9,23 % |
65 (100 %) |
У всех пациентов при поступлении уровень угнетения сознания менее 12 баллов по шкале комы Глазго. Морфологическим субстратом ЧМТ являлись: ушибы головного мозга средней и тяжелой степени, острое сдавление головного мозга (внутричерепные гематомы, вдавленные переломы, очаги размозжения, травматические внутрижелудочковые кровоизлияния, напряженная пневмоцефалия), диффузное аксональное повреждение. Всем исследуемым больным были выполнены неотложные нейрохирургические вмешательства. В зависимости от времени, прошедшего с момента возникновения травмы до оказания оперативного пособия пациенты были разделены на три группы: 1 группа – менее 3 часов, 2 группа – от 3 до 12 часов, 3 группа от 12 часов и более. В промежуточном и отдаленном периоде ЧМТ производилась оценка больных по шкале исходов ЧМТ, принятой в институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.
Результаты исследования и их обсуждение
Уровень сознания пациентов при поступлении оценивался по шкале комы Глазго (ШКГ): глубокая кома – 32,3 %, умеренная кома – 41,5 % сопор – 13,8 %, глубокое оглушение – 12,4 %. По наличию или отсутствию других травматических повреждений: изолированная ЧМТ – 24 человека (36,9 %), сочетанная ЧМТ – 41 человек (63,1 %). При поступлении пациентам была оказана неотложная хирургическая помощь. Спектр оперативных вмешательств – декомпрессионная трепанация черепа в различных модификациях, краниопластическая трепанация с удалением внутричерепных гематом различной локализации, очагов размозжения, резекция/репозиция костных отломков в случае вдавленных переломов, наложение наружного вентрикулярного дренажа при внутрижелудочковых кровоизлияниях. Объем оперативных вмешательств составил: декомпрессионная трепанация – 35 человек (53,8 %), краниопластическая трепанация с удалением внутричерепных гематом, очагов ушиба – 22 человека (33,8 %), резекция/репозиция костных отломков – 5 человек (7,7 %), наложение наружного вентрикулярного дренажа – 3 человека (4,6 %). Распределение пациентов по группам времени выполнения оперативных вмешательств выглядит следующим образом: 1 группа – 20 человек (30,8 %), 2 группа – 28 человек (43,0 %), 3 группа – 17 человек (26,2 %). Среди причин, приводящих к увеличению длительности между моментом получения травмы и началом выполнения операции следует отметить следующие: 1. Несвоевременная постановка диагноза в стационарах ЦРБ, вследствие отсутствия современных методов нейровизуализации, либо вследствие дефицита кадров, способных выполнить данные исследования, 2. Длительная транспортировка больных санитарным транспортом, 3. В пределах Краснодарского края существует малое количество нейрохирургических стационаров, в которых оказывается квалифицированная помощь круглосуточно.
Результаты оценки больных по шкале исходов ЧМТ представлены в табл. 2.
Таблица 2
|
Исход/Группа больных |
1ая группа |
2ая группа |
3я группа |
ВСЕГО |
|
Выздоровление |
1 (5 %) |
0 |
0 |
1 (5 %) |
|
Легкая астения |
3 (15 %) |
3 (10,7 %) |
1 (5,9 %) |
7(10.77 %) |
|
Умеренная астения |
2 (10 %) |
4 (14,3 %) |
2 (11,7 %) |
8 (12.31 %) |
|
Грубая астения |
2 (10 %) |
3 (10,7 %) |
2 (11,7 %) |
7(10,77 %) |
|
Выраженные психические нарушения и/или двигательных функций |
4 (20 %) |
7 (25 %) |
3 (17,7 %) |
14 (21,54 %) |
|
Грубые психические нарушения, двигательных функций или зрения |
5 (25 %) |
5 (17,9 %) |
4 (23,4 %) |
14 (21,54 %) |
|
Вегетативное состояние |
1 (5 %) |
4 (14,3 %) |
2 (11,7 %) |
7 (10,77 %) |
|
Смерть |
2 (10 %) |
2 (7,1 %) |
3 (17,7 %) |
7 (10,77 %) |
|
Итого |
20 (30,77 %) |
28 (43,08 %) |
17 (26,15 %) |
65 (100 %) |
Как видно из таблицы уменьшение времени от момента получения травмы до операции приводит к улучшению исходов ЧМТ. Так при сравнении процентного соотношения больных с выздоровлением, легкой, умеренной и грубой астенией, что по международной шкале исходов Глазго считается хорошим восстановлением [2], в группе 1 и 3 отмечено значительное преобладание данной группы пациентов в группе 1. В отношении худших функциональных исходов значимых различий в группах обнаружено не было.
Выводы
Быстрая диагностика ЧМТ и сроки адекватного хирургического лечения являются определяющими факторами при ведении данной категории пациентов. Благоприятный исход при данной патологии в значительной мере зависит от своевременно проведенного вмешательства. Необходимо проведение комплекса мер по устранению причин увеличения длительности между моментом получения травмы и началом выполнения операции: решение проблемы отсутствия квалифицированных кадров в первую очередь в районных больницах, что позволит сократить время от момента травмы до поступления в лечебные учреждения, имеющие в своем распоряжении нейрохирургические отделения.