Одной из наиболее частых процедур в амбулаторной стоматологической практике является проведение местной анестезии, которая осуществляется путем инъекций растворов местных анестетиков для исключения болевого синдрома. Данная процедура является вполне отработанной до совершенства и давно стала рутинной, однако нередко во время проведения данной анестезии и после нее могут возникать те или иные нежелательные процессы, которые могут привести к осложнениям. На сегодняшний день, в медицинской практике вопрос безопасного инъекционного применения лекарственных средств [1, 2] поднимался и рассматривался неоднократно. Такие факторы как локальная температура тканей, осмотическая активность вводимых растворов, величина объема и концентрации вводимых лекарственных средств и их температура могут оказывать существенное влияние на локальную фармакокинетику и фармакодинамику [5, 6], а так же оказывать локальное агрессивное и повреждающее действие на ткани организма [9, 10, 11, 12]. Заложенные в России основы температурной фармакологии [3, 4, 7, 8] позволяют более полно оценить и визуализировать процессы, происходящие в тканях при введении лекарственных средств. Особенно наглядно это удается благодаря инфракрасной термографии, проводимой с помощью тепловизора [2, 5].
Однако в стоматологии до сих пор отсутствует классический атлас инфракрасных фотографий тканей полости рта пациентов, демонстрирующих динамику локальной температуры во время самых распространенных стоматологических манипуляций.
Целью исследования является создание атласа инфракрасных фотографий, демонстрирующих динамику локальной температуры в мягких тканях в полости рта пациентов во время стоматологических вмешательствах.
Материалы и методы исследования
Динамика локальной температуры тканей полости рта изучена у 10 взрослых здоровых добровольцев и у 15 взрослых пациентов стоматологической клиники «РуСто» города Ижевска во время синус-лифтинга с одномоментной имплантацией по местам отсутствующих зубов (при поднятии дна гайморовой пазухи) в возрасте 24 – 63 лет. Инфильтрационная анестезия тканей полости рта у пациентов выполнялась путем инъекции растворов местных анестетиков по общепринятой методике в соответствии со стандартом оказания стоматологической помощи. В качестве местного анестетика использовался раствор Sol. Ultracaini – 1:100000 (Sanofi-Aventis) комнатной температуры. Термографический мониторинг проводился с помощью тепловизора марки Thermo Tracer TH 9100 (NEC, USA) в диапазоне температур + 25 – + 36 °С. Обработка полученной информации осуществлялась с помощью программ Thermography Explorer и Image Processor. Воздух в помещении имел температуру + 24 °С. Исследование динамики температуры тканей полости рта у добровольцев и у пациентов проводилось в одной и той же комнате при дневном, либо искусственном освещении рассеянным светом. Все стоматологические процедуры во время вмешательства проводились аподактильным способом во избежание контакта инструментов с мягкими тканями полости рта. Полость рта пациента во время проведения стоматологического вмешательства оставалась открытой.
Результаты исследования и их обсуждение
Полученные нами результаты позволили выявить следующие закономерности динамики локальной температуры в мягких тканях полости рта пациентов при синус-лифтинге и у здоровых добровольцев.
Во-первых, обнаружено, что у всех без исключения добровольцев и у пациентов сразу с момента открытия у них полости рта локальная температура в тканях полости равномерно и прогрессивно снижается на несколько градусов. При этом установлено, что выраженность и степень развивающейся локальной гипотермии прямо пропорциональна продолжительности периода непрерывного нахождения рта в открытом состоянии. Показано, что наиболее вероятной причиной равномерного уменьшения температуры тканей в открытой полости рта является комнатный воздух, температура которого ниже температуры тела и составляет + 24 °С. Предполагается, что снижение локальной температуры поверхности слизистых оболочек полости рта происходит за счет более холодного воздуха и за счет испарения воды с влажной поверхности.
Во-вторых, обнаружено, что независимо от равномерного понижения температуры в тканях открытой полости рта у всех без исключения пациентов образуются зоны локальной гипотермии в тех местах, куда вводятся путем инъекций растворы местных анестетиков и куда прикладываются хирургические и/или диагностические инструменты. Причем, локальная температура в этих участках тканей имеет более низкие значения, чем в соседних участках тканей. Выяснено, что величина зоны локальной гипотермии тем больше, чем больше величина объема вводимого раствора лекарственного средства и чем больше площадь соприкосновения, величина объема, величина массы, показатель теплопроводности и/или чем больше снижена температура холодного предмета, соприкасающегося с тканями полости рта. Показано, что причиной формирования зон локальной гипотермии в тканях полости рта являются хирургические и диагностические инструменты, а также лекарства, поскольку они имеют температуру + 24 °С и не нагреваются до температуры тела человека.
Для демонстрации выявленных закономерностей динамики локальной температуры в тканях полости рта приводим серию фотографий, выполненных у пациента П. во время хирургической операции синус-лифтинга.
Как видно из приведенных иллюстраций, первая зона локальной гипотермии развивается в мягких тканях полости рта у пациента в месте инъекции раствора местного анестетика (рис. 1).
a б в
Рис. 1. Вид открытой полости рта пациента П. (мужчина, возраст 47 лет) непосредственно перед инъекцией (a), через 3 минуты (б) и через 30 минут после инъекции раствора местного анестетика и завершения инфильтрационной анестезии (в). Инфильтрационная анестезия выполнена путем инъекции 3.4 мл раствора ультракаина 1:100000 при температуре + 24 °С в область переходной складки зубов 2.4 – 2.7, а также в область небной поверхности вблизи этого участка
Полученные нами результаты, а также приведенные инфракрасные фотографии показывают, что инъекция раствора местного анестетика при температуре + 24 °С вызывает в месте инъекции формирование зоны локальной гипотермии. Температура тканей в этой зоне затем сохраняется более низкой, чем температура соседних участков в процессе всего хирургического вмешательства, которое в наших случаях длилось более 2-х часов. Одновременно с этим и независимо от этого происходит прогрессивное равномерное снижение температуры слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти. Сниженная температура в указанной поверхности сохраняется вплоть до завершения хирургической операции, то есть более 2-х часов (во время синус-лифтинга у исследованных нами пациентов).
В конце хирургического вмешательства ткани в области хирургической манипуляции были искусственно охлаждены путем прикладывания к соответствующей части кожи лица охлаждающего пакета на 10 минут. Установлено, что охлаждающий пакет снижает локальную температуру тканей в области взаимодействия, но затем после удаления пакета температура тканей восстанавливается до нормы, а затем в этой области развивается зона локальной гипертермии.
Динамика изображения тканей полости рта пациента на экране тепловизора в инфракрасном спектре излучения после прикладывания к щеке охлаждающего пакета приведена на рис. 2.
a б
Рис. 2. Вид открытой полости рта пациента П. (мужчина, возраст 47 лет) после завершения хирургической операции синус-лифтинга, наложения хирургических швов на область раны сразу после 10 минут охлаждения кожи лица с помощью охлаждаюoего пакета (a) и через 5 минут после удаления охлаждающего пакета (б)
Следовательно, открытие полости рта у здоровых добровольцев и у пациентов вызывает прогрессирующее равномерное снижение температуры поверхности мягких и твердых тканей полости рта. Инъекция холодного раствора местного анестетика в мягкие ткани челюсти и щеки вызывает формирование в области инъекции зоны локальной гипотермии. Зона локальной гипотермии в зоне инфильтрации остается до конца хирургической операции синус-лифтинга, что свидетельствует о нарушении механизмов регуляции локальной температуры мягких тканей. Одной из причин развития постинъекционной локальной гипотермии в зоне медикаментозной инфильтрации может являться уменьшение притока к ней теплой артериальной крови. Прикладывание к щеке на срок 10 минут охлаждающего пакета вызывает глубокое охлаждение мягких тканей полости рта. После удаления охлаждающего пакета температура тканей стремительно нормализуется, а затем повышается выше исходного уровня, формируя зону локальной послехолодовой гипертермии.