Цель. Улучшить результаты хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью путём разработки и внедрения в практику способа лапароскопической холецистэктомии через один доступ.
Материалы и методы исследования. В хирургическом отделении № 1 Няганской окружной больницы лапароскопическая холецистэктомия выполняется с 1995 г. До 2000 г. данная операция выполнялась нами посредством установки троакаров в четырёх стандартных точках. Накопленный опыт позволил нам в 2000г начать выполнять данную операцию с использованием трёх доступов, не применяя один из зажимов, предназначенных для тракции жёлчного пузыря. При этом оказалось вполне достаточным использование одного зажима. Троакары устанавливали над пупком, субкифоидально и в правом подреберье. С 2003 г. троакар для тракции жёлчного пузыря дополнительно устанавливали в параумбиликальный доступ. Данный способ позволил выполнять операцию через два доступа - параумбиликальный и субкифоидальный.
В апреле 2005 г. впервые нам удалось успешно выполнить операцию из одного пара-умбиликального доступа. Это стало возможным благодаря дополнительной установке субкифоидального троакара также в параумбиликальный разрез. Мы выполняем дугообразный кожный разрез сразу над пупком. Выпуклая сторона разреза обращена кверху. После обнажения апоневроза в рану устанавливаются три троакара. Два из них по белой линии живота и один справа. Расположение трёх троакаров в небольшой кожной ране порождало ряд технических неудобств. В связи с этим зажим для тракции жёлчного пузыря мы стали вводить без троакара. При этом не отмечалось газотока и сохранялась подвижность манипулятора. В последующем аналогично вводили лапароскоп. Таким образом, в ране размещаются один троакар, лапароскоп и зажим для тракции жёлчного пузыря.
По заявке №2006121887 установлен приоритет изобретения 19.06.2006 г. и нами получен патент РФ на изобретение №2324451 «Способ лапароскопической холецистэктомии».
С 2005г описанным способом нами выполнено 83 лапароскопических холецистэкто-мии из одного доступа. В исследуемой группе 69 (83%) женщин и 14 (17%) мужчин. В плановом порядке оперировано 65 (78,3%) пациента, с острыми формами холецистита 18 (21,7%) больных. Среди острых форм холецистита катаральный встретился у 9 (50%), флегмонозный у 7 (38,9%) и гангренозный у 2 (11,1%) больных.
Возраст больных от 9 до 70 лет. Распределение оперированных больных по возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1. распределение оперированных через один доступ больных по возрасту
|
Возраст больных |
Количество больных |
|
до 20 лет |
4 (4,8%) |
|
20 - 29 лет |
7 (8,4%) |
|
30 - 39 лет |
24 (29%) |
|
40 - 49 лет |
26 (31,3%) |
|
50 - 59 лет |
11 (13,2%) |
|
свыше 60 лет |
11 (13,2%) |
Среди оперированных было 44 (53%) больных с ожирением 2 степени и выше. У всех больных операция заканчивалась без установки дренажа в брюшную полость.
Обсуждение полученных результатов. На этапах внедрения способа, при отборе больных для выполнения операции данным способом, учитывали возраст и массу тела. С приобретением опыта и технических навыков показания расширяли. С 2008 г., используя описанный способ, операции выполнялись также больным с острыми формами холецистита и высокой степенью ожирения.
Длительность оперативных вмешательств составила от 30 до 100 мин. Распределение длительности операций представлено в таблице 2.
Таблица 2. Длительность операций у больных, оперированных через один доступ
|
Длительность операций |
Количество больных |
|
до 30 мин |
3 (3,6%) |
|
30 - 45 мин |
33 (39,8%) |
|
46 - 60 мин |
29 (34,9%) |
|
61 - 75 мин |
9 (10,9%) |
|
76 - 90 мин |
6 (7,2%) |
|
свыше 90 мин |
3 (3,6%) |
Из приведённых в таблице 2 данных следует, что подавляющее количество 47 (56,6%) операций выполнено в интервале от 30 до 60 минут.
Обращает на себя внимание тот факт, что в послеоперационном периоде почти все больные активизировались (начинали вставать и ходить, обслуживать себя) в первые сутки после операции. В подавляющем большинстве больные отказывались от обезболивания до окончания первых суток с момента операции.
У 3 (3,6%) больных на вторые сутки после операции отмечалось скопление небольшого количества серозно-геморрагической жидкости в подкожной клетчатке, в области раны, без признаков нагноения. Жидкость была эвакуирована на первой перевязке и раны зажили первичным натяжением.
Все больные выписаны с выздоровлением.
У четырёх пациентов, после установки видеолапароскопа и ревизии брюшной полости, выявлен выраженный спаечный процесс в области шейки жёлчного пузыря, что потребовало установки троакаров в типичных местах и проведения операции традиционным способом. Эти больные не были включены в группу исследования.
Время наблюдения за больными составляет более четырёх лет. Каких-либо осложнений, связанных с проведением операции через один доступ, мы не выявили.
Заключение. Выполнение лапароскопической холецистэктомии через один доступ приводит к уменьшению интенсивности и продолжительности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Сокращаются сроки активизации и реабилитации больных. Очевиден косметический эффект. Считаем способ лапароскопической холецистэктомии через один доступ перспективным.