Актуальность. В связи с увеличением общей продолжительности жизни населения число лиц пожилого и старческого возраста за последнее время возросло. Выбор рациональной хирургической тактики с учетом сопутствующей патологии у лиц пожилого и старческого возраста остается недостаточно разработанными.
Цель исследования
Разработать оптимальную хирургическую тактику лечения больных и обосновать показания к хирургической операции или к проведению консервативного лечения у лиц пожилого и старческого возраста с учетом сопутствующей патологии.
За период с 2014 по 2015 гг. больные пожилого и старческого возраста составили превалирующее большинство – от 15 – 35% (пожилой возраст – от 60 до 74 лет, старческий возраст – от 75 до 89 лет, долгожители – 90 лет и более.
По данным ЮНЕСКО, население старше 60 лет – самая быстроувеличивающаяся группа населения, а на территории России поколение старшей возрастной группы составляет 20% населения [7]. Течение большинства хирургических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста имеет свои особенности. В структуре заболеваемости пожилых людей основное место занимает такая патология, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов дыхания, заболевания опорно-двигательного аппарата. Сочетание у больного нескольких заболеваний создает трудности в лечении и ухудшает прогноз [1, 2, 3]. Гериатрия – область клинической медицины, изучающая болезни людей пожилого и старческого возраста, разрабатывающая методы их лечения и профилактики с целью сохранения физического и психического здоровья человека до глубокой старости, поэтому при лечении пациентов пожилого и старческого возраста следует учитывать возрастные особенности: снижение адаптационных возможностей организма, изменения процессов всасывания лекарств, замедление выведения лекарств из организма, увеличение длительности циркуляции лекарств в организме [4, 6]. Снижение адаптационных возможностей организма приводит к тому, что организм становится более уязвим к действию повреждающих факторов. Вот почему высока частота осложнений при назначении фармакологических препаратов в дозах, обычно рекомендуемых для людей среднего возраста [3]. А также высок операционно-анестезиологический риск, которым мы не в праве пренебрегать в условиях сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. В процессе старения происходят функциональные изменения в желудочно-кишечном тракте, и, как результат, всасывание лекарств, назначаемых внутрь, уменьшается. Поэтому такие лекарства поступают в кровь медленнее. Препараты, вводимые подкожно и внутримышечно, также оказывают свое воздействие значительно позже и менее интенсивно из-за замедления всасывания [4, 5, 6]. Возрастное снижение обезвреживающей функции печени и выделительных способностей почек приводит к тому, что лекарственные средства и продукты их метаболизма выводятся из организма пожилых больных медленнее, чем у пациентов молодого возраста, что способствует кумуляции (накоплению) препарата и развитию побочных эффектов [2]. Возраст сам по себе не является фактором риска для выполнения оперативного вмешательства, но именно с возрастом увеличивается число сопутствующей патологии.
По данным 1 РКБ в настоящее время значительно возросло количество больных острым холециститом у больных пожилого и старческого возраста. Так, по данным литературы осложнения в раннем послеоперационном периоде составляют от 8-30%,летальность – в среднем 1,5-3%, при осложненных формах 8-12%.
Приводим наше наблюдение. Пациентка Ч. 90 лет, поступила в экстренном порядке на стационарное лечение хирургическое отделение БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» 12.03.2016 г. с диагнозом: Острый холецистит. Гипертоническая болезнь III степени, риск 4. ХСН IIБ.
При поступлении предъявляла жалобы на боли в животе в верхних отделах постоянные, ноющие, тошноту, однократная рвота желчью.
Развитие заболевания. Считает себя больной в течение последних 5 дней (с 07.03.2016 г.), когда появились боли в животе ноющего характера. 08.03.2016 г. от транспортировки ССМП в стационар отказалась. Лечилась амбулаторно. На 5-е сутки от начала заболевания ночью началось резкое ухудшение, усилились ноющие боли в эпигастральной области. Была экстренно госпитализирована ССМП в стационар хирургического отделенияю.
Объективно при поступлении. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное в пределах кровати (ходит с трудом из-за болей в коленных суставах). Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Дыхание жёсткое, несколько ослаблено в заднее-базальных отделах. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 160/90 мм рт. ст. Пульс 84 в мин. Живот умеренно равномерно вздут, болезненный в эпигастральной области, резко болезненный в правом подреберье, умеренное напряжение передней брюшной стенки. Желчно-пузырные симптомы Ортнера, Лепене, Мерфи – положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный. Перистальтика кишечника выслушивается. Симптом сотрясения отрицателен с обеих сторон. Отеков нет.
Проведенные лабораторные исследования (анализы крови, мочи) патологических изменений не выявили. При биохимическом исследовании крови незначительное повышение СРБ (что говорит о воспалении в соединительной ткани), мочевины (нарушена функция печени), фибриноген (признак воспаления в организме).
УЗИ внутренних органорв от 12.03.16 – признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Стенка желчного пузыря утолщена до 9 мм, в просвете конкремент.
ЭКГ от 12.03.16 – Фибрилляция предсердий нормокардическая форма. ЧСС – 70 в минуту. Одиночная желудочковая экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой.
Учитывая, давность заболевания, клиническую картину, данные УЗИ (у пациентки деструктивный, вероятно гангренозный, обтурационный калькулёзный холецистит) отсутствие эффекта от консервативного лечения, больной предложено по «жизненным» показаниям оперативное лечение в объеме лапаротомия. Холецистэктомия. Пациентка осмотрена терапевтом, реаниматологом.
12.03.2016 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия в правом подреберье по Кохеру. В подпечёночных и надпечёночных пространствах справа примерно 200 мл серозной жидкости, осушено. Желчный пузырь рыхло спаен с большим сальником – выделен из инфильтрата, проведён гемостаз, электрокоагуляция.
Макропрепарат: желчный пузырь 15 х 5 см, включен конкремен 5х3х3 см. При пункции желчного пузыря выделено 50 мл гноя.
В послеоперационном периоде состояние соответствует объему операции.
27.03.16 г. больная в удовлетворительном состоянии готовится к выписке.
Таким образом, данной пациентке, с сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда в анамнезе, фибрилляция предсердий, патология суставов) была проведена операция холецистэктомия. Также имелось несоответствие между клиническими проявлениями острого холецистита и выраженностью воспалительных изменений в желчном пузыре, что говорит об ареактивности организма.
Пациентка Х. 57 лет, поступила в плановом порядке на стационарное лечение в хирургическое отделение БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» 16.03.2016 г. с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
При поступлении предъявляла жалобы на периодические приступообразные боли в правом подреберье.
Развитие заболевания. Считает себя больной в течение 7 лет, когда появились боли в верхней половине живота ноющего характера. Имеет множество сопутствующей патологии, что является противопоказанием к операции. У пациентки идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, что является абсолютным противопоказанием к оперативному лечению, поэтому не была произведена операция в городской больнице по месту жительства. Лечилась амбулаторно.
Объективно при поступлении. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 72 в мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Желчно-пузырные симптомы Ортнера, Лепене, Мерфи – положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный. Перистальтика кишечника выслушивается. Симптом сотрясения отрицателен с обеих сторон. Отеков нет.
Проведенные лабораторные исследования (анализы крови, мочи) патологических изменений не выявили.
УЗИ внутренних органорв от 21.03.16 – Конкременты в желчном пузыре. Диффузные изменения в поджелудочной железе.
Эзофагогастродуоденоскопия от 04.03.16 г. – Поверхностный гастрит.
Консультация терапевта: Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФКII. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ХСН IIА. ФК 2. Рекомендовано: наблюдение кардиолога. Оперативное лечение противопоказано.
Учитывая, давность заболевания, клиническую картину, данные УЗИ, отсутствие эффекта от консервативного лечения, больной предложено по оперативное лечение в объеме лапаротомия. Холецистэктомия. Пациентка осмотрена терапевтом, реаниматологом, кардиологом.
17.03.2016 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия в правом подреберье, выполнена операция холецистэктомия.
В послеоперационном периоде состояние соответствует объему операции. Проведено комплексное лечение.
27.03.16 г. больная в удовлетворительном состоянии подготовлена к выписке.
Таким образом, у данной пациентки, пожилого возраста с сопутствующей патологией (Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФКII. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ХСН IIА. ФК 2.) была проведена операция холецистэктомия). У больных старших возрастных групп калькулезный холецистит часто сочетается с ишемической болезнью сердца, именно сердечно-сосудистая недостаточность часто объясняет тяжесть состояния больных. Особенно это актуально у пожилых пациентов, где риск оперативного вмешательства традиционным способом очень велик.
В клинической практике осуществляется новый подход к оперативному вмешательству при калькулезном холецистите. Это операция минилапаротомия. Это минимальная травма передней брюшной стенки, адекватный доступ к желчному пузырю, общему печеночному и желчному протокам, возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости, отсутствие пневмоперитонеума, сравнительно невысокая стоимость оборудования, прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата. Отграничение операционного поля от свободной брюшной полости позволяет полностью опорожнить желчный пузырь и не бояться его перфорации во время операции. Полное опорожнение пузыря и удаление крупных конкрементов из его шейки значительно облегчает доступ к треугольнику Кало, возможно выделение желчного пузыря от дна, возможно проведение интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков практически при всех клинических формах калькулезного холецистита. Следует отметить, что в течение раннего послеоперационного периода у наших пациентов наблюдается замедленный выход из анестезии, что, безусловно, связано с изменения процессов всасывания лекарств, замедление выведения лекарств из организма, а также увеличение длительности циркуляции лекарств в организме.
Таким образом, лица пожилого и старческого возраста имеют сопутствующую патологию, что осложняет лечение и послеоперационное ведение больных в условиях сниженных адаптационных возможностей организма, поэтому выполнение минилапаротомных операций улучшает прогноз и качество жизни.