Среди проблем отечественной системой здравоохранения кадровые вопросы являются наиболее приоритетными. Дефицит трудовых ресурсов, улучшение их качества не восполняются на уровне, достаточном для удовлетворения реальных потребностей населения в медицинских услугах. Поиск решения кадровых вопросов в здравоохранении актуален для многих регионов мира, поскольку прогнозируются серьезные последствия для здоровья миллиардов людей на период после 2015 года [9].
С начала нового тысячелетия, в России последовательно формировалась программа развития кадрового потенциала. Были актуализованы распоряжения федеральных министерств (здравоохранения, образования) по подготовке врачей с выделением врачебных клинических форм деятельности, уточнены специальности средних медицинских работников. Утверждены новые варианты форм статистики по медицинским кадрам (форма ГСН № 30) для улучшения достоверности статистических данных.
Субъекты Российской Федерации изучили динамику, достоинства и недостатки кадрового потенциала регионов с выявлением локальных резервов для улучшения ситуации. Были сформированы региональные программы развития кадров (2012-2017 гг.), составившие, в дальнейшем, основу стратегии кадровой политики в соответствии с государственной программой «Развитие здравоохранения», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2014 г. № 294 (подпрограмма 7, 2013-2020 гг.). Параллельно, усилена экономическая привлекательность врачебной деятельности с помощью страховых денежных выплат и бюджетных преференций лицам, выбравшим сельские условия и рабочие поселки в качестве основной работы. В 2013 году удалось улучшить обеспеченность врачами сельских жителей [4] – 13,9 (при 12,0 на 10 тыс. соответствующего населения в 2011 году), усилить взаимодействие между органами управления здравоохранением и образовательными организациями.
Вместе с тем, ряд базовых кадровых проблем еще не получили окончательного решения, прежде всего – вопросы недостаточности и неоптимальной структуры медицинских кадров в практическом здравоохранении [6]. При показателе обеспеченности населения врачами всех специальностей, равной в 2013 году 41,0 [4], по численности врачей клинического профиля (25,5), Россия только приближается к уровню, регистрируемому во многих странах Европы – от 29,1 (Испания) до – свыше 34,0 на 10 тыс. населения (Франция, Германия, Дания, Швейцария, Австрия и др.) [5]. Выясняется неадекватность этого параметра состоянию здоровья россиян. С учетом роста заболеваемости населения и увеличения объема обращений пациентов, нуждающихся в медицинской помощи, численность и обеспеченность практикующими врачами соответственно должна быть выше [8].
В основу ежегодной отечественной статистики кадров заложен расчет обеспеченности медицинскими работниками в целом и по их профильным специальностям. Помимо этого общепризнанного индикативного критерия, не менее значим показатель, свидетельствующий о расчетной численности населения, приходящегося на одного медицинского работника и наглядно обнаруживающий кадровые особенности при сопоставлениях в системе здравоохранения внутри стран (и между странами). Данный критерий более открыто отражает социальные аспекты жизни общества и соответственно – его перспективы в аспекте достижения «качества жизни» как пациентов, так – и врачей.
Показатель количества жителей, приходящихся на одного врача, медицинскую сестру, в качестве, атрибутивного признака, позволяет в комплексе с другими индикаторами (демографическими, экономическими) осуществлять типологическое дифференцирование регионов для уточнения – какой из них является более «продвинутым» в сложившейся ситуации. Но, и в качестве автономной характеристики, при использовании единых принципов группировки статистических данных по разным территориям страны, возрастает полнота информации о реальной доступности к потреблению медицинских услуг социумом, расширяются возможности международных сравнений. Кроме того, формируется независимый механизм оценки организационных технологий здравоохранения, учитывающий рост мобильности населения. Оценка технологий становится все более значимой для принятия решений [1] и соответственно – распределения ресурсов, включая кадровые.
Цель работы – оценка статуса и информативности показателя численности населения, приходящегося на 1 медицинского работника (врача, средний медицинский персонал) в регионах Российской Федерации.
Материалы и методы исследования
В качестве материала исследования были использованы сведения официальной статистики населения и медицинских кадров. Для расчета выбранных показателей за основу взяты информационные базы статистических данных по медицинским работникам системы Минздрава России [4] и Госкомстата – по статистике распределения численности населения в федеральных округах и субъектах РФ [10].
Методические приемы включали анализ численности населения, приходящегося на 1 медицинского работника по регионам России, а также – сравнение с показателями по странам мира. Для регионального скрининга осуществлен отбор признаков (характеристик) классификации, выбрана трактовка их логической основы в целях ранжирования федеральных округов (ФО) и типизации результатов. Чтобы устранить недостатки метода ранжирования (трудности сортировки и упорядочения при большом числе объектов), в составленной матрице использован набор из 4-х основных показателей по 8 ФО. Для единовременного исследования (2013 год) были отобраны признаки: численность населения на 1 врача, на 1 врача клинической специальности, на 1 среднего медицинского работника, на 1 медицинскую сестру. Проведен расчет доверительного интервала по каждому из признаков, установлено число рангов деления и их «субстрат» – от низких («лучших») показателей – ранг 1, близких при перерасчете к рекомендуемым федеральным нормативам обеспеченности населения работниками высшего и среднего звена до высоких («худших») – ранг 3. Матрица статистических показателей была преобразована в матрицу рангов в соответствии с классической методикой и ее этапами, описанными в ряде работ [3].
Результаты исследования и их обсуждение
При расчете количества населения на одного медицинского работника установлено, что на 1 врача (по всем подготавливаемым в России медицинским специальностям) приходится от 216 (Северо-Западный) до 280 жителей (Северо-Кавказский ФО). На 1 практикующего врача (по утвержденным Минздравом России клиническим специальностям) данный диапазон составил – 346 (Северо-Западный) и 440 жителей (Уральский ФО). Количество населения, приходящегося на 1 среднего медицинского работника, было минимальным (102) в Уральском ФО с максимумом (122) в Южном регионе, а на 1 медицинскую сестру – соответственно 151 и 173 (Приволжский и Южный ФО). Более выраженный разброс межрегиональных показателей выявлен среди индексов численности населения на одного врача (с учетом всех специальностей), а также – на врача-клинициста – табл. 1.
Таблица 1
Численность населения на одного медицинского работника в федеральных округах Российской Федерации (2013 г.)
|
Федеральные округа Российской Федерации |
Численность населения на 1 медработника |
|||
|
1 врача |
1 врача-клинициста |
1 среднего медработника |
1 медсестру |
|
|
Центральный |
234 |
374 |
117 |
163 |
|
Северо-Западный |
216 |
346 |
113 |
159 |
|
Южный |
269 |
429 |
122 |
173 |
|
Северо-Кавказский |
280 |
430 |
104 |
151 |
|
Приволжский |
255 |
405 |
104 |
151 |
|
Уральский |
273 |
440 |
102 |
154 |
|
Сибирский |
241 |
406 |
104 |
153 |
|
Дальневосточный |
230 |
372 |
111 |
162 |
|
Российская Федерация |
255 |
393 |
111 |
158 |
В разрезе отдельных российских субъектов отмечены более существенные различия. Выше, чем средний по России показатель численности населения на 1 практикующего врача (450 – 600 физических лиц), установлен в трети российских субъектов (среди которых – Тамбовская, Калужская, Псковская, Курганская области, Еврейская АО, Ставропольский край и др.). Из них – в каждом втором отмечена сопряженность с высокой среднероссийской величиной числа населения на одного врача по всем учитываемым в стране специальностям. Расчетные параметры были низкими, по отношению к федеральному показателю (286 – 354), в 10 (12,0%) субъектах. В их числе – Ярославская, Астраханская, Томская, Амурская области, Ханты-Мансийский АО, республики Мордовия, Удмуртия, гг. Москва, Санкт-Петербург. В каждом из них они соответствовали низкому (от среднероссийского) уровню численности населения на 1 жителя по группе всех, работающих в системе федерального министерства, врачей.
С 2012 года появилась возможность объективизации сопоставления средней численности населения на 1 практикующего врача в России и странах мира. В мировом масштабе нельзя не отметить существенные различия этого показателя на разных территориях. При перерасчете официальных данных [5] размах достигает: от свыше тысячи до десятков тысяч населения (страны Африки), от 830 до 900 и выше на 1 специалиста (Южная Америка). В США, Австралии и Канаде соотношение, в среднем, составляет 376–467:1. В странах Европы усредненный показатель варьирует, составляя 236–370:1, т.е. российские региональные параметры выше среднеевропейских величин, по некоторым территориям субъектов Федерации в 1,5-2 раза.
В отличие от врачебных кадров, в разрезе регионов, для показателя численности населения на 1 среднего медицинского работника и на 1 медицинскую сестру более характерна количественная однородность. Полученные, по каждому из признаков, данные позволяют составить, уже в первом приближении, представление как о критерии обеспеченности системы здравоохранения специалистами высшего и среднего звена, так и об их внутриструктурном соотношении. Сложившийся высокий показатель численности населения на 1 врача клинической специальности в сочетании с аналогичной величиной по всей группе врачей предполагает низкую обеспеченность территории специалистами по самым разным профилям деятельности. Тот же параметр, корреспондирующийся с низкой численностью жителей на 1 врача по всем медицинским специальностям, может, в значительной степени, свидетельствовать о нерациональной структуре врачебных кадров.
Обращает внимание недостаточная обеспеченность российского населения медицинскими сестрами, в среднем по Российской Федерации – 1 медсестра на 158 физических лиц населения. В ряде стран Евросоюза (Бельгия, Ирландия, Нидерланды, Норвегия, Швеция) число этих специалистов составляет на 1000 населения 10-15 медсестер [2], или от 100 жителей на 1 медсестру. Такой уровень выявлен лишь в единичных российских субъектах – республика Тыва, Коми, Ханты-Мансийский, Чукотский АО. В то же время от 170 до 200 жителей (и выше) на 1 медицинскую сестру зарегистрировано в каждом четвертом субъекте РФ, преимущественно из Центрального, Южного, Уральского регионов. Из них только в 2-х субъектах отсутствовало сочетание величины данного показателя с более высокими параметрами численности жителей на 1 медицинского работника среднего звена, что свидетельствовало о недостаточности численности средних медицинских работников и по другим профильным специальностям.
В составленной матрице данных был получен набор из 4-х показателей по 8 российским ФО. Всего было выбрано деление на 3 ранга. Число типов, по которым в итоге можно было типизировать ФО, составило 3 группы: первая включала условно «хорошее» состояние обеспечения медицинскими кадрами (в соответствии с выбранными признаками – по их численности и структурному соответствию); вторая – «среднее» состояние; третья – «ниже среднего» кадровое обеспечение. В ходе выполненной методики многомерной классификации, положенной в основу типологии ФО, в состав 1 группы вошли 4, второй – 1, третьей – 3 ФО – табл. 2.
Таблица 2
Типология федеральных округов, отражающая состояние обеспечения медицинскими работниками (на 1 жителя региона)
|
Первый тип |
Второй тип |
Третий тип |
|
Дальневосточный |
Центральный |
Северо-Кавказский |
|
Приволжский |
Уральский |
|
|
Северо-Западный |
Южный |
|
|
Сибирский |
При статистической проверке полученных параметров и анализе взаимосвязи между переменными матрицы, содержащими итоги ранжирования на основе расчета коэффициента конкордации, установлено, что типы рангов согласуются друг с другом. Коэффициент множественной ранговой корреляции (W) составил 0,6, т.е. мера (теснота) связи между выбранными признаками является достаточной (хотя и не максимальной). Проверка значимости W по χ2-критерию с учетом 5%-ого уровня показала значение 12,56 (при расчетном – 13,55), подтверждая установленную взаимосвязь.
В первый блок вошли ФО, у которых сумма рангов была минимальной, причем ее показатель был равнозначен во всех 4-х регионах, занимая лишь первый и второй ранги по всем кадровым признакам, но в разных сочетаниях. В третьем типе ФО (Северо-Кавказский, Южный регионы) ранги были полностью идентичны, заняв по всем выбранным критериям третью позицию и самую высокую сумму рангов.
Полученные результаты (наряду с другими данными статистики кадров) могут служить обоснованием для принятия локальных мер по развитию и подготовке медицинских кадров для нового качества здравоохранения. Существенную помощь регионам в этом вопросе может оказать законодательное принятие решений, оформленных в проекте резолюции общероссийского народного фронта (ОНФ, 6-7 сентября 2015 г.) [7]. Ее основные предложения включают: расширение действия программы «Земский доктор» на малые города с численностью до 50 тыс. человек при полном снятии возрастного ценза для медицинских работников, а также – внимание и контроль глав регионов и муниципалитетов за трудоустройством специалистов, обучившихся по целевому набору от своих регионов. Обязательным условием должно быть сохранение всех принятых ранее условий по выплатам и преференциям для медицинских работников.
Заключение
Изучение разных социальных процессов базируется, прежде всего, на основе учета численности их главного участника – населения. Расчеты, проведенные с помощью этого количественного параметра, являются многоплановыми, позволяя выявить разнообразие аспектов его сопряженности с социумом, в том числе, с позиции проблем здравоохранения. Использование методических приемов, преимущественно типологических, включающих плотность групп населения, по отношению к численности медицинских работников (на основе единовременного наблюдения), предоставляет возможность расширить объем сведений по кадровому обеспечению территорий внутри страны, в межгосударственном пространстве, сравнивая характер условий и качества жизни людей в ином формате.
Метод ранжирования создает условия для сравнительной оценки деятельности территориальных систем здравоохранения как в целом, так и по ее целевым направлениям, включая использование кадрового потенциала. Полученная, в результате ранжирования, информация ориентирует руководителей на усиление внимания к региональным «вызовам» и «рискам» не только с позиции поверхностного знания и изолированных статистических данных, но и в отношении комплекса кадровых проблем, обоснования плана их решения. В совокупности с другими социально-экономическими индикаторами метод будет способствовать объективной оценке уровня «социализации» в управлении регионом, рационирования использования трудового потенциала.