Преждевременной отслойкой плаценты (ПОП) обозначают полное или частичное отделение нормально расположенной плаценты до рождения плода и относят к группе материнских стромально-сосудистых поражений плаценты [2, 13]. Частота ПОП составляет примерно 1 на 200 родов. При этом распространенность ее отличается в различных странах, в частности, в США она встречается чаще (в 0,6-1,0 % наблюдений) по сравнению со скандинавскими странами (в 0,38-0,51 %) [9, 10].
Согласно данным литературы ПОП относится одной из наиболее частых причин материнской заболеваемости и перинатальной смертности [1, 12, 15]. Действительно, ПОП с нарушением более половины поверхности плаценты закономерно приводит к гибели плода от острой гипоксии [8]. В этой связи в развитых странах ПОП является причиной развития порядка 10 % преждевременных родов и 10-20 % случаев перинатальной смерти, хотя может достигать и 60 % [12, 14]. Более 50 % наблюдений перинатальной смерти, связанных с ПОП, приходится на мертворожденных [11].
Цель работы: сравнительное изучение частоты развития отслойки плаценты при мертворождении в федеральных округах Российской Федерации в 2010 и 2014 годах.
Материалы и методы исследования
В основу работы положен анализ статистических форм А-05 Росстата за 2010 г. и 2014 г., относящихся к мертворождению. Данные формы А-05 Росстата представляют собой перекрестные таблицы, в которых по горизонтали представлена патология плода или новорожденного (первоначальная причина смерти), а по вертикали – заболевания или состояния матери, осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек, патология беременности и родов, обусловившие (способствовавшие) наступлению смерти новорожденного плода или новорожденного. В группу осложнений со стороны последа отдельной строкой входит ПОП, что и явилось предметом настоящего исследования.
Мертворождением в настоящее время, согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи», считается отделение плода от организма матери при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения. Именно такие мертворожденные подлежат в настоящее время обязательной регистрации и последующему статистическому учету. До 2012 г. медицинские свидетельства о перинатальной смерти (форма № 106-2/у-98) оформлялись в случаях мертворождения при сроке беременности 28 недель и более (при массе тела 1000 г и более).
Значимость различий оценивали при помощи критерия Хи-квадрат Пирсона, в том числе с поправкой Йейтса, и точного критерия Фишера в зависимости от количественных характеристик.
Результаты исследования и их обсуждение
Согласно данным статистических форм А-05 Росстата за 2014 г., в целом по Российской Федерации в перинатальном периоде умерло 16989, включая 11593 мертворожденных и 5396 умерших в первые 168 часов жизни. Соответственно этому значения показателя перинатальной смертности в Российской Федерации в 2014 г. составили 8,83‰, показателя мертворождаемости – 6,02‰ и показателя ранней неонатальной смертности – 2,82‰.
Для сравнения в 2010 г. родилось живыми 1788948 детей, в перинатальном периоде погибло 13248, в том числе было 8300 мертворожденных и 4948 умерших в первые 168 часов. В результате показатели перинатальной смертности, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности составляли 7,37‰, 4,62‰ и 2,75‰ соответственно [4]. Более высокие значения показателей в 2014 г. закономерно обусловлены внедрением новых критериев рождения (с 22 недель гестации).
Наряду с этим поражения плода или новорожденного, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и оболочек (Р02 МКБ-10) в 2014 г. фигурировали в 5444 (47,0 %) свидетельствах о перинатальной смерти. Записи о ПОП имелись в 1368 свидетельствах, что составило 11,8 % от всех случаев мертворождения и 25,1 % от всех осложнений со стороны последа (табл. 1).
Для сравнения, в 2010 г., когда статистическому учету подлежали мертворожденные на сроке беременности 28 недель и более, записи об осложнениях со стороны плаценты отмечались в 3336 (45,1 %) свидетельствах о перинатальной смерти. При этом указания на ПОП имелись в 885 наблюдениях, что составило 12,0 % от общего количества мертворожденных и 26,5 % от общего числа осложнений со стороны последа (табл. 2).
То есть изменение критериев живорождения и мертворождения в виде снижения нижней границы времени регистрации с 28 недель до 22 недель сочеталось с увеличением абсолютных значений общего количества мертворождений (на 56,9 % в 2014 г. по сравнению с 2010 г), числа осложнений со стороны последа (на 63,2 %) и частоты ПОП (на 54,6 %). При этом относительная доля всех осложнений со стороны плаценты повысилась лишь на 4,2 %, а доля ПОП даже снизилась на 1,6 %.
При анализе первоначальных причин смерти (основных заболеваний) и их взаимосвязи с патологией последа и в частности с ПОП обращают на себя внимание выраженные межгрупповые различия. Так, в целом по Российской Федерации в 2014 г. осложнения со стороны последа чаще всего (в 54,0 % наблюдений) фигурировали в случаях гибели от эндокринных, метаболических и других нарушений, специфичных для перинатального периода, что значимо превышало частоту осложнений со стороны последа среди всех мертворождений (p < 0,01). Несколько реже они регистрировались в группах респираторных нарушений (в 49,5 %) и инфекционных заболеваний плода (в 49,4 %). Реже всего (в 14,8 %) они фигурировали в группе мертворождений от врожденных аномалий развития.
ПОП как состояние, способствовавшее гибели плода, наиболее часто (в 14,8 % наблюдений) отмечалось при эндокринных, метаболических и других нарушениях, специфичных для перинатального периода. Несколько реже (в 12,8 % наблюдений) ПОП фигурировала при респираторных нарушениях. При этом следует указать, что основную долю мертворождений в группе респираторных нарушений составляли наблюдения антенатальной гибели (8958) и интранатальной гибели (887) плода, составившие в 2014 г. 77,3 % и 7,7 % соответственно от всех случаев мертворождения, что согласуется с данными ранее проведенных исследований [5].
Соответственно этому ПОП фигурировала в 12,7 % свидетельств о перинатальной смерти от антенатальной гипоксии (Р20.0 МКБ-10) и в 14,9 % – от интранатальной асфиксии (Р20.1 МКБ-10). Обращает на себя внимание достаточно большая частота развития ПОП в случаях гибели плода от кровотечения (Р50-Р52, Р54 МКБ-10). Необходимо также добавить, что ПОП фигурировала в качестве состояния, способствовавшего гибели плода, в 4 % наблюдений мертворождения, где отсутствовала (не была установлена) первоначальная причина смерти (основное заболевание) плода.
Таблица 1
Частота преждевременной отслойки плаценты (абсолюные занчения и процент от общего количества) при различных причинах мертворождения в федеральных округах РФ в 2014 г.
|
Территория |
Первоначальная причина смерти |
||||||||
|
РТ |
РН |
И |
ГГН |
ЭМН |
ВА |
ТО |
НУ |
Всего |
|
|
РФ |
1 (5,6 %) |
1292 (12,7 %) |
9 (5,6 %) |
5 (4,7 %) |
39 (14,8 %) |
11 (1,9 %) |
0 |
11 (4,0 %) |
1368 (11,8 %) |
|
ЦФО |
0 |
224 (10,4 %) |
0 |
1 (3,1 %) |
12 (23,5 %) |
3 (1,8 %) |
0 |
1 (1,5 %) |
241 (9,6 %) |
|
СЗФО |
0 |
111 (12,2 %) |
7 (9,7 %) |
1 (10,0 %) |
4 (18,2 %) |
2 (2,1 %) |
0 |
1 (2,0 %) |
126 (10,8 %) |
|
ЮФО |
0 |
134 (14,2 %) |
0 |
0 |
3 (21,4 %) |
0 |
0 |
7 (15,9 %) |
144 (13,8 %) |
|
СКФО |
0 |
48 (6,3 %) |
0 |
1 (6,7 %) |
1 (5,6 %) |
0 |
0 |
1 (9,1 %) |
51 (6,0 %) |
|
ПФО |
1 (20,0 %) |
313 (12,9 %) |
2 (9,5 %) |
0 |
6 (9,2 %) |
2 (1,5 %) |
0 |
1 (2,9 %) |
325 (12,0 %) |
|
УФО |
0 |
142 (16,8 %) |
0 |
0 |
12 (20,0 %) |
2 (5,4 %) |
0 |
0 |
156 (15,8 %) |
|
СФО |
0 |
267 (17,0 %) |
0 |
1 (8,3 %) |
1 (4,0 %) |
2 (3,1 %) |
0 |
0 |
271 (15,6 %) |
|
ДФО |
0 |
53 (9,4 %) |
0 |
1 (20,0 %) |
0 |
0 |
0 |
0 |
54 (8,9 %) |
Примечания. Здесь и далее РФ – Российская Федерация, ЦФО – Центральный, СЗФО – Северо-Западный, ЮФО – Южный, СКФО – Северо-Кавказский, ПФО – Приволжский, УФО – Уральский, СФО – Сибирский, ДФО – Дальневосточный федеральные округа, РТ – родовая травма, РН – респираторные нарушения, И – инфекция, ГГН – геморрагические и гематологические нарушения, ЭМН – эндокринные и метаболические нарушения, ВА – врожденные аномалии, ТО – травмы и отравления, НУ – причина гибели не установлена.
Таблица 2
Частота преждевременной отслойки плаценты (абсолюные занчения и процент от общего количества) при различных причинах мертворождения в федеральных округах РФ в 2010 г.
|
Территория |
Первоначальная причина смерти |
||||||||
|
РТ |
РН |
И |
ГГН |
ЭМН |
ВА |
ТО |
НУ |
Всего |
|
|
РФ |
1 (3,2 %) |
838 (13,3 %) |
9 (5,9 %) |
1 (1,6 %) |
21 (13,1 %) |
13 (3,8 %) |
0 |
2 (0,6 %) |
885 (12,0 %) |
|
ЦФО |
0 |
144 (14,8 %) |
2 (7,7 %) |
0 |
2 (5,7 %) |
2 (2,0 %) |
0 |
0 |
150 (12,3 %) |
|
СЗФО |
0 |
111 (12,2 %) |
7 (9,7 %) |
1 (10,0 %) |
4 (18,2 %) |
2 (2,1 %) |
0 |
1 (2,0 %) |
126 (10,8 %) |
|
ЮФО |
1 (16,7 %) |
79 (11,4 %) |
1 (8,3 %) |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 (10,0 %) |
82 (10,8 %) |
|
СКФО |
0 |
65 (14,8 %) |
1 (4,5 %) |
0 |
2 (8,7 %) |
4 (13,8 %) |
0 |
0 |
72 (10,2 %) |
|
ПФО |
0 |
200 (12,7 %) |
3 (12,0 %) |
0 |
1 (3,7 %) |
1 (1,6 %) |
0 |
1 (2,8 %) |
206 (11,8 %) |
|
УФО |
0 |
68 (15,1 %) |
1 (11,1 %) |
0 |
0 |
1 (7,1 %) |
0 |
0 |
70 (13,9 %) |
|
СФО |
0 |
158 (13,3 %) |
0 |
0 |
0 |
1 (2,0 %) |
0 |
0 |
159 (12,4 %) |
|
ДФО |
0 |
50 (13,1 %) |
0 |
1 (20,0 %) |
3 (27,3 %) |
2 (8,7 %) |
0 |
0 |
56 (12,6 %) |
Из анализа табл. 1 видно, что частота развития ПОП при различных заболеваниях плода отличалась в федеральных округах. Чаще всего при мертворождении в 2014 г. ПОП звучала в Уральском (в 15,8 % наблюдений) и Сибирском (в 15,6 %) федеральных округах. Реже всего (в 6,0 % случаев) она фигурировала в Северо-Кавказском федеральном округе. При этом необходимо уточнить, что графа свидетельства о перинатальной смерти, где должна звучать патология плаценты, пуповины и оболочек, была заполнена в 60,8 % случаев мертворождения в Сибирском, в 56,2 % – в Уральском и в 30,2 % – в Северо-Кавказском федеральном округе.
Частота ПОП отличалась и при различных основных заболеваниях. В трех федеральных округах (Центральном, Северо-Западном и Южном) ПОП чаще всего встречалась в случаях гибели плодов от эндокринных, метаболических и других нарушений, специфичных для перинатального периода. В четырех федеральных округах (Приволжском, Уральском, Сибирском и Дальневосточном) она преобладала в группе респираторных нарушений. В Северо-Кавказском федеральном округе ПОП чаще всего (в 9,1 % от всех наблюдений) фигурировала в случаях, когда отсутствовала (не была установлена) первоначальная причина смерти. Последний факт кажется несколько непонятным, поскольку, острая отслойка плацента всегда сопровождается той или иной степенью острой гипоксии плода и в большинстве наблюдений приводит к прерыванию беременности, что позволяет трактовать первоначальную причину смерти как антенатальную или интранальную гипоксию.
Действительно, именно антенатальная и интранатальная гипоксия являются основными причинами гибели плодов при мертворождении во всех субъектах Российской Федерации [6]. И при этом в 2014 г. именно ПОП привела к развитию фатальной интранатальной и антенальной гипоксии в 32,1 % наблюдений мертворождения в Южном федеральном округе, в 29,5 % – в Приволжском и Сибирском и в 29,2 % – в Центральном округе.
Для сравнения, в 2010 г в целом по стране, когда статистическому учету подлежали мертворожденные при сроке беременности 28 недель и более (при массе тела 1000 г и более), ПОП как состояние, способствовавшее гибели плода, наиболее часто (в 13,3 % наблюдений) отмечалась в группе респираторных нарушений, что значимо превышало показатели при анализе всех случаев мертворождения (p < 0,05). Несколько чаще она фигурировала в наблюдениях интранатальной гипоксии по сравнению с антентальной гипоксией (14,6 % против 13,2 %, p > 0,05).
Подобное преобладание ПОП в группе респираторных нарушений среди всех первоначальных причин гибели плода в 2010 г отмечалось во всех федеральных округах кроме Северо-Западного и Дальневосточного. В то же время преобладание ее среди случаев интранатальной гипоксии зарегистрировано в половине федеральных округов: Центральном, Северо-Западном, Северо-Кавказском и Уральском. В трех федеральных округах (Приволжском, Сибирском и Дальневосточном) ПОП чаще встречалась в наблюдениях интранатальной гипоксии. В основе подобных отличий может лежать как территориальная удаленность родовспомогательных учреждений, так и разная степень тяжести ПОП, определяющая акушерскую тактику [1]. Выяснение данного вопроса, равно как и звеньев танатогенеза плода возможно, на наш взгляд, путем проведения сопоставления клинико-инструментальных данных и результатов патологоанатомических исследований.
В Северо-Западном и Дальневосточном федеральных округах ПОП как состояние, способствовавшее гибели плода, чаще фигурировала при эндокринных, метаболических и других нарушениях, специфичных для перинатального периода: в 26,5 % и в 27,3 % наблюдений соответственно.
Обращает на себя внимание очень малая частота (в 1,6 % наблюдений в целом по стране) регистрации ПОП в свидетельстве о перинатальной смерти в случаях гибели плодов от геморрагических и гематологических нарушений, хотя в данную группу входит потеря крови плодом из плаценты (Р50.2 МКБ-10). Следует также добавить, что морфологическая верификация ПОП в ряде случаев, особенно при свежей отслойке, сопряжена со значительными трудностями. Более того, достоверное определение причины ПОП возможно лишь после выполнения кюретажа матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала [3].
Примечательно, что в 2010 г., равно как и в 2014 г., не было зарегистрировано ни одного случая мертворождения в результате травмы, сопровождающейся ПОП. Хотя согласно данным литературы [7], травма живота у беременных нередко приводит к ПОП.
Таким образом, преждевременная отслойка плаценты остается грозным осложнением беременности и родов. Снижение нижней границы срока беременности при регистрации мертворожденных с 28 недель до 22 недель привело к увеличению абсолютных значений общего количества мертворождений (на 56,9 % в 2014 г. по сравнению с 2010 г.) и частоты регистрации отслойки плаценты (на 54,6 % соответственно) в свидетельствах о перинатальной смерти. Наибольшее количество записей об отслойке плаценты отмечалось в случаях гибели плода от антенатальной и интранатальной гипоксии. При этом частота преждевременной отслойки плаценты как состояния, способствовавшего гибели плода, варьирует в различных федеральных округах Российской Федерации. Однако для выяснения причин ее развития и звеньев танатогенеза необходимо проведение подробного анализа наблюдений мертворождения на основе клинических данных и результатов патологоанатомических аутопсий.