Боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника является причиной обращения за медицинской помощью более чем в 20 % случаев [4]. У 40 % пациентов после первого эпизода острого болевого синдрома в спине, боли приобретают хронический характер [9].
Эпидемиологические исследования последних лет, проведенные в России показали стабильно высокую распространенность хронического болевого синдрома в спине на уровне 42,4-56,7 %. Полученные данные об эпидемиологии хронической вертеброгенной боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника согласуются с данными эпидемиологических исследований в других развитых странах. В Германии распространенность болевых синдромов составляет 37,1 %. Исследования, проведенные в Великобритании и Евросоюзе показали, что в возрастном периоде от 20 до 64 лет от боли в спине страдают 24 % мужчин и 32 % женщин [2, 9].
Ежегодная стоимость лечения пациентов с хроническими болевыми синдромами в спине по данным американских исследователей составляет 50-100 тыс. долларов, а экономические потери, связанные со снижением работоспособности только из-за хронической боли в спине составили более 1 млн доллара США в год на каждого пациента.
Данные клинико-эпидемиологических исследований и анализ фармако-экономических показателей доказывают актуальность оптимизации терапии вертеброгенных болевых синдромов. Особое внимание, в настоящее время, уделяется анализу эффективности ко-анальгетиков. Частое сочетание депрессии и хронического болевого синдрома, общность механизмов этих патологических состояний, делают препараты группы антидепрессантов одними из наиболее перспективных ко-анальгетиков [8].
Внедрение в широкую клиническую практику антидепрессантов, относящихся по механизму своего действия к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) открывает новые возможности в терапии хронических болевых синдромов в нижней части спины [3, 9]. При хронизации болевого синдрома развивается феномен центральной сенситизации, характеризующийся временной и пространственной суммацией возбуждения, устойчивостью ноцицепции к действию природной антиноцицептивной системы, стойкой деполяризацией постсинаптической мембраны и гиперактивацией нейрона [2]. Центральная сенситизация сопровождается рефлекторной активацией мотонейронов спинного мозга, что приводит к патологически длительному мышечному напряжению в области их иннервации и усилению афферентного потока ноцицептивных импульсов [5].
Наиболее оптимальной тактикой ведения пациентов с хроническими болевыми синдромами, особенно при формировании нейропатической боли, является назначение антидепрессантов [4, 6, 8]. В основе анальгетической активности антидепрессантов лежит их способность увеличивать активность антиноцицептивной системы. Также они применяются для коррекции сопутствующих хронической боли эмоциональных и вегетативных нарушений [6]. В тоже время, антиноцицептивный эффект антидепрессантов разных групп различается [6, 8]. Ещё препятствием для широкого применения препаратов группы СИОЗС в качестве ко-анальгетика является нарушение комплаентности из-за побочных эффектов этих лекарственных средств.
Сертралин – это препарат бициклической структуры, производное нафтиламина, относится к наиболее мощным СИОЗС. Особенностью действия сертралина является то, что он не вызывает блокады мускариновых, серотониновых, адренергических и ГАМК-ергических рецепторов, вместе с тем, он практически не обладает холинолитическим, кардиотоксическим и седативным эффектами и имеет хороший профиль переносимости [5].
В то же время эффективность сертралина как ко-анальгетика изучена недостаточно. Учитывая хороший профиль переносимости препарата среди антидепрессантов группы СИОЗС, сертралин может быть перспективным ко-анальгетиком в терапии вертеброгенных хронических болевых синдромов нижней части спины [7, 8].
Цель исследования
Оценка эффективности и переносимости сертралина как ко-анальгетика в комплексной терапии хронических болевых синдромов в нижней части спины.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе 2 неврологического отделения Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко. Лекарственный препарат сертралин применялся в комплексном лечении пациентов с хроническими вертеброгенными болевыми синдромами. Группу больных составили 40 пациентов: 22 женщины и 18 мужчин с хроническими болевыми синдромами, обусловленными вертеброгенной люмбоишиалгией и дискогенной радикулопатией. Средний возраст обследованных больных составил 50,8 ± 8,5 лет. Средняя продолжительность последнего обострения составила 2,8 ± 1,0 месяца. Изучение эффективности и переносимости сертралина в комплексной терапии хронического болевого синдрома в нижней части спины осуществлялось в 2 группах по 20 пациентов каждая. Пациенты первой – основной группы получали общепринятую терапию, дополненную назначением сертралина [2]. Сертралин назначался пациентам на 14 дней в дозировке 50 мг (1 таблетка) 1 раз в день утром [5].
Пациенты 2 группы получали базисное лечение. Оно включало в себя назначение НПВП, сосудистых препаратов, витаминов группы «В», физиотерапию и лечебную физкультуру.
Исследование носило характер проспективного, открытого, сравнительного, рандомизированного. Критериями включения были наличие у пациентов хронического (более 3 недель) болевого синдрома в нижней части спины. Критериями исключения являлись тяжелые хронические заболевания в стадии декомпенсации, онкологическая патология, перенесенные в течение предшествующих 3 месяцев операции и травмы, предшествующая терапия антидепрессантами. Всем больным были проведены клинико-неврологическое исследование, нейровизуализация (КТ или МРТ головного мозга), подтверждающие наличие протрузий или грыж дисков на поясничном уровне.
Клинико-неврологическое исследование, кроме рутинного осмотра, включало в себя оценку выраженности болевого синдрома и нарушение жизнедеятельности больного с помощью принятых в альгологии шкал и опросников. Для оценки выраженности болевого синдрома применялась четырехсоставная визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), которая позволила характеризовать «размах» субъективных болевых ощущений в процессе заболевания и явилась предпочтительной для применения у пациентов с хроническими болевыми синдромами. Для выявления нейропатического компонента боли использовался опросник DN4. Оценка уровня тревоги и депрессии производилась с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Синдромы психологического дистресса оценивались на основании «листа регистрации симптомов Хопкинса». Нарушения жизнедеятельности, связанные с болями в спине оценивались на основании опросника Роланда-Морриса и Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности при болях в нижней части спины [1].
Было выявлено, что до начала терапии у пациентов наблюдалась постоянная боль средней степени выраженности с периодическим усилением до «выраженной» и даже «нестерпимой». У 90 % пациентов регистрировался нейропатический характер боли. Психо-эмоциональный статус характеризовался наличием депрессивных расстройств. У всех больных отмечалось наличие психологического дистресса. Все пациенты характеризовались нарушением качества жизни и жизнедеятельности.
Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. [10]. Для характеристики полученных данных использовались критерии описательной статистики: среднее арифметическое, среднеквадратичное отклонение. Сравнение групп проводилось с использованием критерия Вилкоксона и t-критерия Стьюдента. Различия, полученные при сравнительном анализе, считались статистически достоверными при p < 0,05 [10].
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе проводимой терапии все пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома, улучшение самочувствия и общего состояния. В первой группе средний балл четырехуровневой визуально-аналоговая шкалы боли снизился с 5,15 ± 0,13 балла до 2,48 ± 0,09 баллов (р = 0,0001). Нулевой уровень боли по 3 подпункту четырехуровневой ВАШ после терапии отмечался у 11 (55 %). Количество пунктов по данным DN4 уменьшился с 5,10 ± 0,27 до 2,45 ± 0,17 (р = 0,0001). Полное исчезновение нейропатического компонента боли после комбинированной терапии с применением сертралина выявлялось у 18 больных. Уровень тревоги и депрессии по данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии снизился с клинически значимого уровня до нормы у всех пациентов первой группы с 13,7 ± 0,67 баллов до 5,2 ± 0,2 баллов (р = 0,0001). Отмечалось значительное снижение уровня психологического дистресса по данным листа регистрации симптомов Хопкинса с 7,75 ± 0,20 пунктов до 3,9 ± 0,18 пунктов (р = 0,0001). Оцененные на основании Освестровского опросника и опросника Роланда-Морриса нарушения жизнедеятельности, связанные с болями в спине, значительно уменьшились соответственно с 56,78 ± 1,81 % до 22,00 ± 1,46 % (р = 0,0001) и с 13,55 ± 0,53 пунктов до 5,35 ± 0,24 пунктов (р = 0,000089).
Во второй группе после курса лечения уровень боли по данным четырехуровневой ВАШ, снизился меньше, чем в первой группе с 5,23 ± 0,15 балла до 3,70 ± 0,11 баллов (р = 0,0001). Отсутствие боли в подпункте 3, по данным четырехуровневой ВАШ, отмечали только 6 больных из 20. В отличие от первой группы, исчезновение нейропатического компонента боли по данным опросника DN4 отмечалось только у 9 пациентов, а счет пунктов снизился с 5,40 ± 0,34 до 3,6 ± 0,20 пунктов (р = 0,000293). Уровень тревоги и депрессии во 2 группе по данным Госпитальной шкалы тревоги и депрессии снизился в меньшей степени, чем в первой группе с 13,95 ± 0,66 баллов до 8,1 ± 0,65 баллов (р = 0,0001). Уровень депрессии на клинически значимом уровне оставался у 4 пациентов, на субклиническом – у 8 больных, в противоположность пациентам 1 группы, где уровень депрессии снизился до нормальных значений. Уровень психологического дистресса по данным листа регистрации симптомов Хопкинса во второй группе так же уменьшился в меньшей степени, чем в первой с 7,6 ± 0,26 до 4,85 ± 0,15 пунктов (-2,75 пункта; р = 0,0001). Нарушения жизнедеятельности по данным Опросника Роланда-Морриса и Освестровского опросника у пациентов 2 группы, хотя и уменьшились, но не столь значительно, как в первой группе – соответственно с 13,2 ± 0,52 пунктов до 7,45 ± 0,39 пунктов (– 5,75 пунктов; р = 0,0001) и с 54,57 ± 2,06 % до 37,93 ± 1,62 % (– 16,64 %; р = 0,0001).
Проводилась сравнительная оценка эффективности терапии в обеих группах. Выраженность симптомов после курсов терапии в обеих группах представлены в таблице.
Сравнительная оценка эффективности терапии с применением сертралина и общепринятого лечения после курса терапии
|
Группа |
ВАШ боли (балл) |
DN 4 (пункт) |
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (балл) |
Шкала Хопкинса ( пункт) |
Шкала Роланда–Морриса (пункт) |
Оcвест-ровский Опросник % |
|
Группа 1 (n = 20) Выраженность нарушений |
2,48 ± 0,09 |
2,45 ± 0,17 |
5,2 ± 0,2 |
3,9 ± 0,18 |
5,35 ± 0,24 |
22,00 ± 1,46 |
|
Группа 2 (n = 20) Выраженность нарушений |
3,70 ± 0,11 |
3,6 ± 0,20 |
8,1 ± 0,65 |
4,85 ± 0,15 |
7,45 ± 0,39 |
37,93 ± 1,62 |
|
р |
0,000112 |
0,002218 |
0,001123 |
0,000438 |
0,000398 |
0,0001 |
Отмечалось достоверное различие между группами как по выраженности болевого синдрома, так и по степени психоэмоциональных расстройств и нарушения жизнедеятельности.
В ходе комплексной терапии с применением антидепрессанта из группы СИОЗС – сертралин, достоверное снижение уровня боли отмечено у 19 пациентов. У 3 больных болевой синдром удалось купировать полностью. У 18 пациентов исчез нейропатический компонент боли. У всех пациентов, получавших сертралин, купирование болевого синдрома сопровождалось нормализацией психоэмоционального статуса, ликвидацией депрессивного синдрома и психологического дистресса. После введения сертралина в комплексную терапию хронического болевого синдрома нижней части спины у всех пациентов достоверно повышалось качество жизни и уменьшалась выраженность нарушений жизнедеятельности, связанная с болевым синдромом. Пациенты отзывались о хорошей переносимости препарата. Сертралин показал хорошую совместимость со всеми препаратами, применяемыми в лечении больных с хроническими болевыми синдромами в нижней части спины – НПВП, сосудистые препараты, витамины группы «В».
Во время применения сертралина у пациентов с хроническими болевыми синдромами поясничной локализации побочных явлений, аллергических реакций, серотонинового синдрома, отмечено не было.
Анальгетический эффект сертралина может быть связан с ингибированием экспрессии соматодендритических серотониновых (5-НТ1А) рецепторов ядер шва, как у аналогичных препаратов [7]. Вероятно также, что сертралин, помимо взаимодействия с супрасегментарными серотонинергическими образованиями способен, как и другие СИОЗС взаимодействовать со спинальными (5-НТ1А) рецепторами, оказывающими сложное модулирующее влияние на системы проведения болевой импульсации [2, 5, 8]. Модулирующее действие на спинальные (5-НТ1А) рецепторы, вероятно, имеет значение более быстрое, по сравнению с антидепрессивным, наступление обезболивающего эффекта, что подтверждается и другими исследования, посвященным антиноцицептивным эффектам антидепрессантов [7].
Выводы
Опыт применения лекарственного препарата сертралин в комплексной терапии хронического болевого синдрома в нижней части спины позволяет отметить эффективность препарата в отношении болевого синдрома, нейропатических нарушений, эмоционально-волевых расстройств, повышения качества жизни пациентов.
Учитывая положительный клинический эффект сертралина, его безопасность, целесообразно использовать этот препарат в комплексной терапии хронического болевого синдрома в нижней части спины в качестве ко-анальгетика.