В структуре собирательного понятия «обструктивные уропатии» на долю врождённого гидронефроза приходится более 50 %. Частота встречаемости врожденного гидронефроза в настоящее время составляет 1:800 новорождённых [1,3]. За последние 8 лет на территории Самарской области количество детей, с диагнозом врождённый гидронефроз постоянно растёт. Это связано с хорошей пре – и постнатальной диагностикой. Внедрение ультразвукового исследования мочевыделительной системы в обязательное скрининговое обследование всех детей разных возрастных групп, позволило значительно раньше диагностировать врождённый гидронефроз и оказать специализированную урологическую помощь. Неоценимую диагностическую значимость в настоящее время приобретает антенатальное выявление пороков развития плода. С 1999 года еженедельно работает Перинатальный консилиум при роддоме СОКБ им. В.Д. Середавина. Если в первые годы работы к урологу обращались 20 – 35 % беременных женщин, то за последние 3 года их количество составляет более 50 %. Высокая чувствительность пренатальной ультразвуковой диагностики обструктивных уропатий достигает 91 % [4,7,8]. Самым частым диагнозом на Перинатальном консилиуме остаётся пиелоэктазия (умеренное расширение почечной лоханки). По-прежнему остаётся дискутабельным вопрос о тактике ведения таких детей, сроках и целесообразности их обследования в урологическом стационаре [2,7,9]. У многих детей с выявленной пиелоэктазией не отмечается нарушение функции почки и нет изменений в анализах мочи [3]. Более чем у 50 % детей пиелоэктазия регрессирует и может полностью разрешиться с возрастом ребёнка [3]. С другой стороны, у части детей пиелоэктазия может реализоваться в тяжёлый порок развития с развитием тяжёлых структурных нарушений со стороны почки с исходом в хроническую болезнь почек [3,4,8]. Предложено множество различных методов диагностики пороков развития мочевыделительной системы, но нет «золотого стандарта», который отвечал бы хирургу на все поставленные задачи. Используя несколько видов диагностики, дополняющие друг друга, можно поставить точный диагноз и сформировать правильную тактику ведения детей с врождённым гидронефрозом. На сегодняшний день нет единого мнения по поводу выбора вида операции при гидронефрозе у детей [5,6]. Предложено более 50 различных радикальных операций и их модификаций при гидронефрозе. Более того, за последние 10 лет более 20 диссертационных исследований на соискание степени кандидата и доктора наук посвящены в той, или иной степени проблеме хирургического лечения врождённого гидронефроза (ВГ) у детей. Это обусловлено неудовлетворительными послеоперационными результатами и относительно высоким процентом нефрэктомий в отдалённые сроки после операции. Безусловно, часто это объясняется поздней диагностикой ВГ и неоправданным оперативным лечением, без учёта структурных и функциональных повреждений со стороны почечной паренхимы, зачастую необратимого характера [1,3,7]. Безусловно актуален вопрос о границе резекции лоханочно – мочеточникового сегмента при хирургическом лечении [6]. Вопрос о показаниях к проведению нефрэктомии при ВГ неоднократно становился актуальной темой на съездах и школах детских урологов – андрологов, вызывая оживлённую дискуссию. На протяжении более, чем 20 лет «золотым стандартом» хирургического лечения ВГ является пластика лоханочно – мочеточникового сегмента (ЛМС) по Хайнсу – Андерсену, с резекцией участка лоханки и мочеточника с формированием анастомоза, которую можно выполнять как традиционным способом, так и с помощью видеоассистенции. С появлением пузырно – почечных стентов различной длины и диаметра, значительно облегчился уход за детьми в послеоперационном периоде. Но, по – прежнему остаётся дискутабельным вопрос о способах и сроках дренирования, а также о возможности вести послеоперационный период «бездренажно». Наличие любой дренажной трубки в послеоперационном периоде приводит к риску инфицирования мочевых путей, а нарушение пассажа мочи по дренажам – к развитию обструктивного пиелонефрита. Наличие кровяных сгустков в раннем послеоперационном периоде чаще всего является причиной нарушения пассажа мочи по дренажам. Кровяные сгустки, инфицирование мочевых путей, наличие «биопленок» на поверхности дренажей и неадекватное дренирование мочевых путей в послеоперационном периоде создает предпосылки для развития нефролитиаза.
Цель исследования. Провести анализ хирургического лечения детей с врождённым гидронефрозом на базе отделения урологии педиатрического корпуса СОКБ им. В.Д. Середавина.
Материалы и методы исследования
С 2013–2015 гг. в отделении урологии педиатрического корпуса СОКБ им. В.Д. Середавина (заведующий отделением, к.м.н. Терёхин С.С.) прооперировано 147 детей с врожденным гидронефрозом, из них мальчиков – 58 % (86 детей), девочек – 42 % (61 ребёнок). Односторонний гидронефроз выявлен у 96 % (141 ребёнок), двусторонний гидронефроз у 4 % (6 детей). Возраст детей составлял от 1 месяца до 14 лет. Дети, в возрасте от 6 месяцев до 3 лет составили 85 %. Все дети до операции обследованы в отделении урологии ПК СОКБ им В.Д. Середавина. Обследование включало проведение ультразвукового исследования (в 20 % случаев потребовалось проведение пробы с лазиксом, для уточнения показаний к операции), экскреторной урографии (в 5 % на уретральном дренаже), микционной цистографии, нефросцинтиграфии (8 % детей), качественных и количественных анализов мочи. Все дети с врождённым гидронефрозом прооперированы по методике Хайнса – Андерсена. Нами выделены 2 группы детей, в зависимости от способа дренирования мочевых путей в послеоперационном периоде. В первую группу (N – 77) вошли дети, во время операции у которых лоханочно – мочеточниковый сегмент интубировался пузырно – почечным стентом (Ch №4,8 – 6, длиной 12 – 28 см, в зависимости от возраста детей, торговых марок COOK (Ирландия) и Coloplast (Дания)). Во вторую группу (N – 70) вошли дети у которых дренирование осуществлялось интубационной трубкой Ch 6 – 8, с дополнительной установкой пиелостомы. Нефростомический дренаж мы старались не использовать, если позволял объём почечной лоханки, из – за дополнительной травматизации почки и риска развития гематомы. «Бездренажное» ведение послеоперационного периода нами использовано не было. В случае постановки пузырно – почечного стента, для предупреждения обратного рефлюкса мочи по стенту, дополнительно дренировался мочевой пузырь уретральным катетером Фолей, в среднем на 5 – 8 дней. Пузырно – почечные стенты удалялись эндоскопически, в сроки от 1 до 3 месяцев. Интубационный дренаж удалялся, в среднем на 8 – 12 сутки, после чего происходила «тренировка пиелостомы». Пиелостома удалялась в среднем через 1 – 3 месяца. С 2013 года в послеоперационном периоде всем детям с дренированными мочевыми путями проводилась профилактика нефролитиаза, которая заключалась в назначении 20 % раствора ксидифона и препарата Блемарен. Учитывая опыт наблюдения за тремя детьми, находившихся на стационарном лечении в предыдущие годы, и факт «обрастания» конкрементами дренажных трубок, мы считаем целесообразным назначение детям в послеоперационном периоде данных препаратов. Дети обеих групп в послеоперационном периоде получали антибактериальную терапию (цефтриаксон, амикацин), инфузионную терапию. Ультразвуковое исследование выполнялось на 3, 7, 12 сутки, а также через 1 и 3 месяца после операции. Контрольное урологическое обследование, заключающееся в проведении экскреторной урографии, проводилось через 6 – 8 месяцев после операции.
Результаты исследования и их обсуждение
У детей 1 группы в раннем послеоперационном периоде осложнение в виде мочевого затёка отмечено у 3 % (2 детей). После удаления уретрального дренажа, в сроки 5 – 7 дней, у 30 % (23 ребёнка, возраст всех детей не превышал 3 лет) отмечалось обострение вторичного пиелонефрита, сопровождающееся нарастанием размеров ЧЛС (по данным ультразвукового исследования), гипертермией, воспалительными изменениями в ОАК. Обострение пиелонефрита было обусловлено рефлюксом мочи по стенту в полостную систему и неадекватным дренированием ЧЛС. Во всех случаях обострение пиелонефрита купировано постановкой постоянного уретрального дренажа и пролонгированной антибактериальной терапией. У детей старшей возрастной группы случаев обострения пиелонефрита, связанных с удалением уретрального катетера нами отмечено не было. Это может быть обусловлено нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря у детей младшей возрастной группы, связанной с «незрелостью», и рефлекторным типом мочеиспускания. Дети старше 3 лет могут в послеоперационном периоде, после удаления уретрального катетера соблюдать режим «принудительных» мочеиспусканий, вовремя опорожняя мочевой пузырь и предотвратить развитие пиелонефрита, связанного с рефлюксом мочи по стенту. Выздоровление, по результатам урологического обследования, выполненного через 6 – 8 месяцев (восстановление уродинамики верхних мочевых путей, улучшение функции почки) отмечено у 97 % (75 детей). Рецидив гидронефроза отмечен у 3 % (2 детей). В случае рецидива гидронефроза, признаки нарастающей обструкции полостной системы почки нами отмечено сразу после удаления стента. В лечении мы придерживались выжидательной тактики, таким детям устанавливался стент на более продолжительное время (6 – 8 месяцев). Только отсутствие динамики через 12 месяцев после операции (отсутствие сокращения ЧЛС почки, снижение функции почки) позволяло оперировать таких детей повторно. У всех детей, прооперованных повторно иссечённый участок мочеточника не имел признаков стеноза. По результатам гистологического исследования отмечалось отсутствие нервно – мышечных элементов в стенке ЛМС и атрофия подслизистого слоя с выраженным фиброзом. Это свидетельствовало о выраженной дисплазии мочеточника. Во время пластики, уровень иссечения ЛМС определяется хирургом, исходя из технической возможности последующего наложения анастомоза. Протяженность участка мочеточника с дисплазией в случаях рецидива оказалась больше, хотя по макроскопической картине стенка мочеточника была не изменена.
Во второй группе детей, у которых дренирование осуществлялось через интубационный дренаж и пиелостому в раннем послеоперационном периоде осложнение в виде мочевого затёка и гематомы нами отмечено не было. У всех детей интубационный дренаж удалён на 8 – 12 сутки, после операции (в среднем на 9 сутки). В дальнейшем происходила «тренировка» пиелостомы, заключающаяся в зажатии пиелостомы два раза в день, время зажатия каждый раз увеличивалось на 5 – 10 минут. Об адекватной проходимости анастомоза возможно судить по количеству остаточной мочи. При достижении времени зажатия пять – шесть часов, пиелостома перекрывалась на сутки, проводился ультразвуковой контроль и пиелостома удалялась. Выздоровление у детей второй группы отмечено в 99 % случаев(69 детей). Рецидив гидронефроза отмечен в 1 % (1 ребёнок). О признаках нарушения проходимости ЛМС у ребёнка с рецидивом, можно было судить по большому количеству остаточной мочи при зажатии пиелостомы. Здесь мы тоже решили придерживаться выжидательной тактики. Ребёнку был поставлен пузырно – почечный стент, сроком на 6 месяцев, без положительного эффекта. На гистологическом исследовании после повторной операции нами также отмечена дисплазия на большом протяжении. Обострение вторичного пиелонефрита в послеоперационном периоде отмечено у 8 % (6 детей), что было связано с дисфункцией пиелостомы. После восстановления адекватного пассажа мочи по пиелостоме и пролонгированной антибактериальной терапии обострение купировалось.
У детей обеих групп в послеоперационном периоде мы не отмечали развитие конкрементов в полостной системе почки, удалённые дренажные трубки у всех детей были без признаков «обрастания» конкрементами.
Выводы
Выздоровление детей с врождённым гидронефрозом при применении разных способов дренирования ЧЛС практически не отличается и составило 98 – 99 %, что свидетельствует о высокой эффективности оперативного метода лечения
У детей до 3 лет при постановке пузырно – почечного стента во время операции целесообразно оставлять уретральный дренаж на весь срок дренирования, учитывая высокий процент обострения пиелонефрита, из – за рефлюкса мочи по стенту.
У детей, которым дренирование осуществляется через пиелостому легче в послеоперационном периоде оценить проходимость анастомоза, путем антеградной пиелографии. Постепенная «тренировка» пиелостомы обеспечивает более гладкое разрешение послеоперационной обструкции ЧЛС, чем одномоментное удаление пузырно – почечного стента.
Рецидивы гидронефроза обусловлены наличием дисплазии мочеточника на протяжении и технической невозможностью удаления всего участка во время операции. Перспективным направлением является поиск возможностей интраоперационного выявления уровня дисплазированного мочеточника с высокой точностью, для предупреждения рецидивов.
Назначение препаратов, растворяющих мочекислые камни, типа Блемарен и Ксидифон в послеоперационном периоде предупреждало развитие нефролитиаза и препятствовало «обрастанию» дренажных трубок конкрементами.
Библиографическая ссылка
Гасанов Д.А., Барская М.А., Терёхин С.С., Мелкумова Е.Г., Картавцев С.Ф., Зеброва Т.А. АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЁННОГО ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 12-5. – С. 799-802;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10929 (дата обращения: 20.04.2024).