Научный журнал

Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Муканбаев К.М. 1

---

1 Национальный центр фтизиатрии

Проведено исследование неотложных состояний у больных туберкулезом мочеполовой системы. Всего наблюдалось 829 больных туберкулезом мочеполовых органов. Из них с туберкулезом мочевой системы 597 больных и туберкулезом половых органов 232 больных. Среди 597 больных с туберкулезом мочевой системы у 85 (14,2 %) пациентов возникли неотложные состояния, потребовавшие экстренного хирургического вмешательства в различных вариантах в мочевой системе. При прогрессировании туберкулезного процесса в половых органах из 232 больных у 57 (24,6 %) в результате абсцедирования и развития флегмоны мошонки применялись неотложные хирургические вмешательства.

Статья в формате PDF

1051 KB

туберкулез мочеполовой системы

неотложные состояния

хирургическое лечение

1. Зубань О.Н., Ягафарова Р.К. Интерстициальный цистит и туберкулез мочевыделительной системы // Российская урология на пороге третьего тысячелетия. – М., 2000. – С. 115.

2. Зубань О.Н. Особенности хирургического лечения уротуберкулёза // Фтизиоурология – современный взгляд на диагностику и лечение. – Ростов-на-Дону, 2007. – С. 22–25.

3. Камышан И.С. Руководство по туберкулезу урогенитальных органов. – Киев: ЗАТ «НИЧЛАВА», 2003. – 495 с.

4. Мочалова Т.П. Туберкулез мочеполовой системы: руководство для врачей – Медицина. – 1993. – 256 с.

5. Нерсесян А.А. Особенности клинического течения, диагностики и лечения мочеполового туберкулеза: автореф. дис. … д-ра мед. наук: по шифрам специальности – 14.00.26, 14.00.40. – М., 2007. – 38 с.

6. Нерсесян А.А., Меркурьева Я.А. Эффективное лечение туберкулезного уретерита с помощью длительного стентирования мочеточника и подбора рациональной комплексной терапии // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2006. – № 5. – С. 41–45.

7. Buchholz N.P. Salahuddin S., Haque R. Genitourinary tuberculosis: a profile of 55 in-patients // J Pak Med Assoc. – 2000. – Vol. 50, № 8. – P. 265–269.

8. Chijioke A. Current concepts on pathogenesis of renal tuberculosis // West Afr J Med. – 2001. – Vol. 20, № 2. –

P. 107–110.

9. McAleer S.J., Johnson C.W., Johnson W.D. Genitourinary tuberculosis // Campbell-Walsh urology / editor-in-chief A. J. Wein, editors L. R. Kavoussi, A. C. Novick et al. – 9thed. – Philadelphia: W.B. Saunders, 2007. – P. 436–447.

Актуальность исследования

Туберкулез мочеполовой системы (МПС) считается хроническим заболеванием, однако симптоматика и клиническая картина его полиморфны и характеризуются отсутствием параллелизма между степенью поражения почки и общим состоянием больных. Поэтому В.Д. Грундом (1975) было отмечено, что туберкулез (ТБ) МПС является одним из самых частых «мистификаторов» среди болезней почек и мочеполовых путей. У многих больных первичное клиническое проявление заболевания может быть острым с последующим переходом в хроническую форму. Это зачастую возникает при применении антибиотиков широкого спектра действия [2, 3, 5, 8, 9]. В клинике урогенитального ТБ нередко возникают состояния остро текущей клинической картины. Однако этот факт недооценивается как врачами-клиницистами, так и самими больными [1, 6, 7].

Наиболее часто это имеет место у групп пациентов с поражением половой системы, когда имеется абсцедирующий процесс в области мошонки, поражение задней уретры, предстательной железы, а также вовлечение в воспалительный процесс шейки мочевого пузыря [4]. Адекватные лечебные мероприятия в этот период зачастую не проводятся, а назначается лишь терапия антибиотиками широкого спектра действия.

Целью исследования является анализ неотложных состояний, возникающих при туберкулезе мочеполовых органов.

Материалы и методы исследования

Всего наблюдалось 829 больных с туберкулезом мочеполовых органов, из них с туберкулезом мочевой системы – 597 больных, половой системы – 232 пациентов. Из 597 больных у 85 (10,3 %) больных, вследствие прогрессирования воспалительного процесса в почках, мочеточниках, уретре развились неотложные состояния, потребовавшие срочных оперативных вмешательств.

Результаты исследования и их обсуждение

Срочная нефрэктомия в связи с ухудшением общего состояния больных (появление приступов болей в области почки, лихорадочного состояния и ознобов) произведена 12 (14,1 %) из 341 по поводу поликавернозного туберкулеза почки. У всех 12 больных при морфологическом исследовании удаленной почки, наряду с активными туберкулезными кавернами, отмечалась диссеминация процесса в паренхиму почки, т.е. прогрессирующее течение.

Одной из причин, способствовавших диссеминации туберкулеза и прогрессированию параспецифического пиелонефрита, явилось нарушение уродинамики на фоне стриктуры мочеточника. У 9 (10,6 %) больных с двусторонним туберкулезом не функционирующей контрлатеральной почкой возникла анурия в результате прогрессирования структуры нижней трети мочеточника на фоне распространенного деструктивного туберкулеза почки и язвенного туберкулеза мочевого пузыря с исходом в микроцистис. Разрешить анурию у 5 больных удалось катетеризацией мочеточника, нефростомия произведена 4 больным.

Неотложное оперативное вмешательство произведено 7 (8,2 %) больным с острой задержкой мочеиспускания. 5 из них страдали ТБ почек, язвенным ТБ мочевого пузыря и прогрессирующим ТБ простаты. В процесс была вовлечена уретра – у двоих со стриктурой уретры. Всем больным произведена эпицистостомия. Со стриктурой уретры двоим больным мочеиспускание восстановлено проведением реконструктивно-восстановительной операции – пластикой уретры «конец в конец».

При остром прогрессирующем течении ТБ орхоэпидидимита с наличием абсцедирования и флегмоны мошонки из 232 больных у 57 (24,6 %) больных принимались меры неотложного характера, а именно – вскрытие содержимого мошонки для предупреждения гнойного расплавления яичка. В последующем, по мере стихания острых явлений и отграничения воспалительного очага, вторым этапом выполнялись соответствующие операции.

Остро текущие процессы имеют место и в клинике ТБ почек и мочевых путей. По мере прогрессирования изменений в почках, особенно при поражении мочеточников и мочевого пузыря, клиника заболевания становится более выраженной, появляются жалобы, заставляющие больного обратиться за медицинской помощью. Вслед за прогрессированием туберкулезного процесса с развитием инфильтрации и отека, обтурацией казеозными массами и стеноза мочеточника наступает окклюзия верхних мочевых путей, возникает внутрилоханочная гипертензия вследствие продолжающегося поступления мочи в лоханочную систему и мочеточник, несмотря на его окклюзию. Вследствие выше перечисленных причин, обусловленных прогрессированием воспалительного процесса в почке, уретре, сопровождающихся нарушением пассажа мочи наступают неотложные состояния, требующие срочных вмешательств. Ярким примером тому является наше наблюдение:

Больной Н-ев Б., 1973 г.р., ист. б-ни № 932 поступил в урогенитальное отделение НЦФ 14.05.2011 г. с жалобами на боли в пояснице справа, периодически приступообразного характера, слабость, потливость по ночам, повышение температуры до 39 °С, наличие гематурии и частое болезненное мочеиспускание до 30–35 раз.

Из анамнеза: больным себя считает более 2 лет, когда впервые появились боли в правой поясничной области и внизу живота, учащенное мочеиспускание. Лечился по месту жительства от пиелонефрита, простатита и цистита. В мае 2011 года госпитализирован в РНЦУ НГ МЗ КР, где при обследовании было подозрение на онкозаболевание мочевой системы и в связи с чем был направлен в КНИИОиР, диагноз не был подтвержден. После нашей консультации был выставлен диагноз: Двусторонний ТБ почек с выключением функции правой почки. Гидроуретеронефротическая трансформация слева, стриктура н/з левого мочеточника. Микроцистис (ем. 25–30 мл).

По вышеуказанной причине переведен в НЦФ, в урогенитальное отделение. После плановых обследований дополнительно выявлен инфильтративный туберкулез верхних долей легких БК(+).

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом. В легких дыхание жесткое. Сердечные тоны ритмичные, ясные. А/Д – 100/60 мм рт. ст.

Живот пальпаторно мягкий, болезненный в проекции почек, симптом поколачивания по XII ребру положительный с обеих сторон, резкая болезненность над лоном и в левой подвздошной области по ходу мочеточника. Мочеиспускание частое, через каждые 20–30 мин., болезненное, с наличием макрогематурии. При катетеризации уретра резко болезненная и имеется препятствие в простатическом отделе, емкость мочевого пузыря 15–25 мл (рис. 1 и 2).

На в/в экскреторной урограмме: функция левой почки сохранена на 20 мин. множественные расширенные бокалы, лоханка резко расширена, мочеточник до мочевого пузыря расширен с перегибами, в предпузырном отделе – сужение на 120 минуте более тугое заполнение ЧЛС и мочеточника (рис. 1). Функция правой почки отсутствует, в отсроченном снимке на 120 мин. (рис. 2) – прослеживаются нечеткие увеличенные контуры почки. Мочевой пузырь имеет форму змеи, резко уменьшен в размере (микроцистис).

Рис. 1. Экскреторная урография 20 мин. б-го Н., 28 лет

Рис. 2. Экскреторная урография 120 мин. б-го Н., 28 лет

С момента поступления больному назначено лечение по I категории DOTS: изониазид 0,6 мг, рифампицин 0,6 мг, этамбутол 1,7 мг, пиразинамид 1,0 мг рассасывающая и дезинтоксикационная терапия. Несмотря на проведенное лечение у больного появились частые приступы почечной колики слева, ноющие боли справа, повышение температуры тела до 38–39 °С. Отмечено отсутствие мочи в течение суток.

Функциональные показатели почек: мочевина сыворотки крови 13,4 ммоль/л, креатинин крови 187 мкмоль/л (при норме 60–115 мкмоль/л).

Учитывая тяжесть состояния, ухудшающуюся в динамике, было решено провести неотложное оперативное вмешательство. Запланирована операция – уретерокутанеостамия слева, по показаниям – нефрэктомия справа. 16.06.2011 г. с целью дезинтоксикации и восстановления уродинамики выполнено одномоментная операция уретерокутанеостамия слева и нефрэктомия справа.

Макропрепарат (рис. 3) – удаленная почка резко увеличена в размерах, поверхность почки бугристая, флюктуирующая. На разрезе казеозно-гнойное содержимое. Множественные кавернозные полости покрытые казеозно-некротическими массами. Лоханка сужена жировым перерождением.

Гистологическое заключение: в препарате № 5777 удаленной почки кавернозный туберкулез почки в фазе прогрессирования. В паренхиме обширные очаги казеозного некроза, участки специфической инфильтрации. Фокус казеозного некроза с продуктивной перифокальной реакцией и с гнойным расплавлением казеоза.

В послеоперационный период уже в первые сутки отмечалась положительная динамика, температура тела начала снижаться, приступов боли не было. Во вторые и третьи сутки, отмечена полиурия через уретеростомическую трубку до 3000 мл мочи, затем нормализация до 1500 мл на 4 сутки.

Послеоперационный период протекал гладко, швы были сняты на 8–9 сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Общее состояние больного улучшилось, симптомы интоксикации исчезли, функциональные показатели единственной левой почки улучшились. Мочевина и креатинин крови снизились до 7,2 ммоль/л. и 63 мкмоль/л.

Через месяц больной выписан для санаторного лечения. В дальнейшем запланирована реконструктивно-восстановительная операция на мочевом пузыре. Данный случай является примером несвоевременной диагностики за 2-летний период, что привело к осложнению заболевания вплоть до развития неотложного состояния больного.

Выводы

1. Неотложные состояния у больных ТБ МПС обусловлены: прогрессированием ТБ процесса в почке (преимущественно) и значительно реже – обострением параспецифического пиелонефрита в условиях нарушенного оттока мочи; обтурацией мочеточника известковыми отложениями, гнойными хлопьями, нарастанием рубцовых изменений в нижней трети его; вовлечением в ТБ процесс мочеиспускательного канала (у больных ТБ простаты) с образованием стриктур.

2. Следует отметить, что среди больных, страдающих ТБ МПС, неотложные состояния, потребовавшие срочных вмешательств, были обусловлены прогрессированием воспалительного процесса в почке, мочеточнике, уретре, что сопровождалось нарушением пассажа мочи и способствовало вторичному камнеобразованию, прогрессирование ТБ процесса в половых органах, абсцедирование и флегмонозное изменение.

Доказательством этих явлений служит вышеприведенное наблюдения.

Библиографическая ссылка