Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,570

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОПЕРАБЕЛЬНОСТИ ПРИ ОДНОВРЕМЕННЫХ ДВУСТОРОННИХ РЕЗЕКЦИЯХ ЛЕГКИХ ПО ПОВОДУ ДВУСТОРОННЕГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Котова Т.Г. 1
1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Цель исследования. Усовершенствовать способ определения функциональной операбельности при одновременных двусторонних резекциях легких путем упрощения прогнозирования объема ОФВ1 после операции. Материалы и методы. Для достижения поставленной цели были изучены истории болезни 259 пациентов, оперированных по поводу двустороннего деструктивного туберкулеза легких. Основную группу составили 129 пациентов, у которых были применены мини-инвазивные методы хирургического лечения. В группу сравнения вошли 130 пациентов, оперированных из стандартных доступов по общепринятым методикам. Разработанный способ прогнозирования функциональной операбельности при одновременных двусторонних резекциях легких включает спирографическое определение объема форсированного выдоха за 1 с до операции, математический расчет ОФВ1 после операции, интегральную оценку показателей вентиляции и перфузии легких на основании радиоизотопного исследования объема перфузии удаленных и оставленных сегментов легкого. Результаты. После 175 резекций и 32 торакопластик в группе сравнения ОДН диагностирована в 7 случаях, ЛСН – у 4 больных. В основной группе после 105 резекций и 34 торакопластик ОДН наблюдалась в 1 случае, ЛСН – также в 1. Сопоставление осложнений с клиническим состоянием до операции, состоянием ФВД и сердечной деятельности показало, что во всех случаях можно было отметить характерный ряд факторов, с учетом значений которых можно объективно прогнозировать развитие осложнений. В результате проведенных исследований установлено, что в прогнозе ОДН и ЛСН основное значение имеют показатели ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ1. Выводы. Совершенствование способа определения функциональной операбельности, содержащего подсчет показателей ФВД методом спирографии и легочной перфузии с помощью радиоизотопного сканирования легких, а также изучения содержания газов в крови и электрокардиографических показателей позволяет достоверно спрогнозировать возникновение острой дыхательной и легочно-сердечной недостаточности в послеоперационном периоде у пациентов с двусторонним туберкулезом легких.
туберкулез
резекция легкого
функциональная операбельность
радиоизотопное исследование
спирография
1. Елипашаев А.А., Елькин А.В., Шпрыков А.С. Эффективность экономных резекций легких у больных с лекарственно устойчивым туберкулезом // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 4. С. 467–468.
2. Перельман М.И., Отс О.Н., Агкацев Т.В. Хирургическое лечение туберкулеза при устойчивости микобактерии к химиопрепаратам // Consilium Medicum. 2011. T. 13. № 3. С. 5–10.
3. Дьяченко Т.Ю. Математическое и физиологическое моделирование послеоперационного газообмена для прогноза операбельности легочных больных: дис. ... канд. мед. наук. Москва, 1992. 212 с.
4. Yusuf N., Rauf C.P., Yusuf N. Surgery in pleuro-pulmonary tuberculosis: On the comeback trail. Astrocyte. 2017. vol. 4. no. 2. P. 111–124. DOI: 10.4103/astrocyte.astrocyte_67_17.
5. Shiraishi Y. Surgical treatment of multidrug–resistant tuberculosis. Kekkaku. 2010. vol. 85. no. 5. P. 258–260.
6. Павлунин А.В., Шпрыков А.С. Туберкулез органов дыхания: учеб. пособие. Нижний Новгород: Издательство Нижегородской гос. медицинской академии, 2012. 422 с.

Наиболее тяжелым осложнением раннего послеоперационного периода в легочной хирургии является острая дыхательная недостаточность и прогрессирующее нарушение газообмена. Для прогноза функционирования дыхательной системы после резекции легкого необходимо оценить функциональные потери в результате операции и компенсаторные возможности организма [1].

Как правило, с этой целью используется метод определения функционального состояния удаленных и оставленных после операции сегментов легкого, включающий раздельное изучение функции правого и левого легкого, а также отдельных долей легкого [2, 3].

Однако особенности протекания раннего послеоперационного периода, а также функцию сегментов легкого, оставшихся после операции, невозможно прогнозировать только на основании прямых результатов суммарных и раздельных методов исследования функции, поскольку последние не дают необходимой информации о компенсаторных возможностях организма. С целью оценки возможностей пациента для компенсаторной перестройки системы дыхания более прогрессивным является метод прогноза функционирования легких после операции, в частности математический метод прогнозирования, основанный на установлении эмпирической связи между отдельными показателями системы дыхания до и после операции. Такой метод дает возможность определить степень восстановления функции дыхания после удаления пораженной доли легкого [4–6].

Известен способ прогнозирования функциональной операбельности при одновременных двусторонних резекциях легких, содержащий спирографическое определения ОФВ1 до операции и математический расчет ОФВ1 после операции. Расчет производится по формуле

ОФВ1 п/о = [1 – (bn) / (42 – n) х ОФВ1 д/о],

где ОФВ1 п / о – объем форсированного выдоха за первую секунду после операции;

ОФВ1 д/о – объем форсированного выдоха за первую секунду до операции;

b – общее число субсегментов в удаленной части легкого;

n – количество субсегментов с обструкцией.

Существенными недостатками указанного способа прогнозирования функциональной операбельности являются: невозможность до операции установить количество субсегментов с обструкцией, так как у фтизиатрических больных зона нарушения кровообращения в легких часто значительно превышает объем анатомических изменений. В этой связи при расчете используют данные по предполагаемому объему удаленных участков легкого, и применяемая математическая формула сложная и громоздкая. Также в данном способе прогнозирования не учитывается объем капиллярного кровотока в сегментах, так как формула не предусматривает использование данных радиоизотопного сканирования.

Цель исследования: усовершенствовать способ определения функциональной операбельности при одновременных двусторонних резекциях легких путем упрощения прогнозирования объема ОФВ1 после операции.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели были изучены истории болезни 259 пациентов, оперированных по поводу двустороннего деструктивного туберкулеза легких. Основную группу составили 129 пациентов, у которых были применены мини-инвазивные методы хирургического лечения. В группу сравнения вошли 130 пациентов, оперированных из стандартных доступов по общепринятым методикам.

Проведенный анализ данных по половому и возрастному составу не выявил существенных различий в исследуемых группах (р > 0,05). Сопоставляемые клинические группы по формам туберкулеза, длительности заболевания, функциональным показателям, наличию, характеру и степени тяжести сопутствующей патологии различались недостоверно (р > 0,05).

Также недостоверными оказались различия в клинических группах при сравнении основных показателей распространенности и степени тяжести туберкулеза.

Нами была поставлена задача прогнозирования объема ОФВ1 после операции путем определения объема инфузии сегментов, которые удаляются и остаются, на основании результатов радиоизотопного сканирования легких (рис. 1).

kotov1.tif

Рис. 1. Радиоизотопное сканирование легких

Разработанный нами способ прогнозирования функциональной операбельности при одновременных двусторонних резекциях легких включает спирографическое определение объема форсированного выдоха за 1 с до операции, математический расчет ОФВ1 после операции, интегральную оценку показателей вентиляции и перфузии легких на основании радиоизотопного исследования объема перфузии удаленных и оставленных сегментов легкого. Объем ОФВ1 после операции рассчитывают по формуле

ОФВ1 п/о = ОФВ1 д/о х V / 100, (3.3)

где ОФВ1 п/о – объем форсированного выдоха за 1 с после операции;

ОФВ1 д/о – форсированного выдоха за 1 с до операции;

V – объем кровотока оставшихся долей легкого (в % к общему объему кровотока в легких).

Применение в качестве главного фактора расчета послеоперационных функциональных возможностей системы дыхания регионального кровотока обусловлено тем, что у фтизиатрических больных зона нарушения кровообращения в легких часто значительно превышает объем анатомических изменений. Это связано с диссеминацией казеозных очагов и зон пневмофиброза, пневмосклероза легочной ткани и сосудов вследствие хронического воспалительного процесса.

Результаты радиоизотопного метода исследования регионального кровотока, используемые в предложенной формуле, позволяют оценить не только функциональное состояние легочной ткани, но и установить до операции функциональную полноценность остающихся после резекции сегментов легкого.

Функциональная операбельность – это функциональная переносимость операции, решение вопроса о возможности функциональных систем легких пациента перенести предстоящую операцию. То есть функциональная операбельность – это проблема прогнозирования, для решения которой необходим анализ результатов комплексного обследования пациента перед оперативным вмешательством.

Расширение показаний к хирургическому лечению больных двусторонним туберкулезом легких неотвратимо повышает частоту послеоперационных осложнений, наиболее опасными из которых являются острая дыхательная недостаточность (ОДН) и легочно-сердечная недостаточность (ЛСН). С нашей точки зрения, в патогенезе ОДН после операции на легких помимо традиционных причин (ателектаз, пневмония и другие), существенное значение имеет плохая послеоперационная адаптация вследствие низких показателей ФВД. Именно прогнозирование уровня некоторых показателей ФВД в послеоперационном периоде дает возможность предотвратить развитие ОДН и ЛСН.

Результаты исследования и их обсуждение

С целью прогнозирования ОДН и ЛСН после резекционных и коллапсохирургических вмешательств по исходным функциональным показателям легких и сердца нами была изучена частота развития ОДН и ЛСН у пациентов обеих клинических групп. После 175 резекций и 32 торакопластик в группе сравнения ОДН диагностирована в 7 случаях, ЛСН – у 4 больных. В основной группе после 105 резекций и 34 торакопластик ОДН наблюдалась в 1 случае, ЛСН – также в 1. Сопоставление осложнений с клиническим состоянием до операции, состоянием ФВД и сердечной деятельности показало, что во всех случаях можно было отметить характерный ряд факторов, с учетом значений которых можно объективно прогнозировать развитие осложнений. В результате проведенных исследований установлено, что в прогнозе ОДН и ЛСН основное значение имеют показатели ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ1. С целью установления оптимальных функциональных маркеров нами изучена динамика изменений показателей изменений внешнего дыхания и газов крови у больных в зависимости от вида и объема оперативных вмешательств. При выполнении одномоментной двусторонней резекции легких (ОДРЛ) наиболее чувствительным показателем явился ОФВ1, динамика которого прямо пропорциональна объему резецированной легочной паренхимы (табл. 1).

Так, градиент падения ОФВ1 через 10 суток после ОДРЛ колебался от 5,0 ± 1,2 (P ± mр %) при суммарном объеме резекции в 3 сегмента до 20,2 ± 1,6 при резекции 6 и более сегментов. Такой глубины падения не наблюдалось при исследовании показателей ЖЕЛ и МВЛ. Снижение ОФВ1 в данном случае отражает обструктивные сдвиги и в определенной степени зависит от мышечного усилия, которое прилагает пациент. Из табл. 2 видно, что показатель ОФВ1 снижался на 3–4 % от исходного значения, а отклонения ЖЕЛ и МВЛ от исходного значения составляли 25–32 %.

Таблица 1

Динамика показателей ФВД в зависимости от объема операции при одномоментной двусторонней резекции легких

Показатели ФВД

Объемы резекции при одномоментной двусторонней резекции легких

(n = 32)

4 сегмента

5 сегментов

6 сегментов

7 и более сегментов

до операции

ч/з

10 сут

ч/з

30 сут

до операции

ч/з

10 сут

ч/з

30 сут

до операции

ч/з

10 сут

ч/з

30 сут

до операции

ч/з

10 сут

ч/з

30 сут

ЖЕЛ (P ± mр %)

92,7

±2,6

78,8

±1,7*

86,2

±1,2*

91,2

±1,8

68,1

±4,8*

78,6

±1,9*

83,5

±3,9

72,2

±1,6

77,4

±1,5

73,8

±2,9

61,5

±1,7*

63,3

±1,5

МВЛ (P ± mр %)

71,4

±2,4

65,6

±1,8

64,2

±1,7

58,3

±3,1

53,0

±2,4

58,1

±1,2

55,4

±1,1

48,7

±2,1

54,5

±2,2

62,4

±3,1

51,2

±4,2*

58,9

±4,0*

ОФВ1 (P ± mр %)

91,5

±3,2

74,5

±2,3*

77,2

±3,2

92,2

±2,4

61,3

±2,4*

72,3

±2,1*

72,6

±2,2

54,7

±1,8*

55,4

±2,7

62,8

±3,8

41,7

±1,4*

48,7

±3,6

ОФВ1

/ЖЕЛ (P ± mр %)

95,4

±3,2

88,7

±5,1

91,6

±1,7*

63,8

±3,4

48,8

±1,9*

47,6

±1,6

72,1

±3,1

43,9

±1,9*

55,1

±2,0*

59,2

±1,7

40,7

±2,2*

52,7

±2,3

РаО2

(мм Нg)

(М ± m)

96,2

±1,7

95,1

±1,8

96,1

±2,4

98,1

±3,6

97,7

±2,1

97,7

±2,3

95,8

±1,7

93,4

±2,1

93,2

±3,1

94,8

±2,6

92,7

±2,1

93,7

±3,1

РСО2

(мм Нg)

(М ± m)

36,5

±2,4

32,1

±2,7

35,8

±3,1

38,4

±2,2

35,1

±1,8

38,2

±1,8

40,1

±1,2

42,4

±1,7

41,7

±1,8

42,1

±2,7

46,4

±3,1

42,8

±5,1

Рла

(мм Нg)

(М ± m)

27,2

±2,1

28,4

±3,0

27,1

±1,8

30,2

±1,6

33,7

±1,4

32,7

±1,1

32,4

±1,5

35,1

±1,2

33,4

±1,7

34,7

±1,2

37,2

±1,4

35,0

±2,3

Примечание.* р < 0,05 в динамике по критерию Вилкоксона.

Таблица 2

Динамика показателей ФВД в зависимости от объема торакопластики

Показатели ФВД

Объем торакопластики (n = 32)

5-реберная

6-реберная

7-реберная

Более 7 ребер

до операции

ч/з

10 сут

ч/з

30 сут

до операции

ч/з

10 сут

ч/з

30 сут

до операции

ч/з

10 сут

ч/з

30 сут

до операции

ч/з

10 сут

ч/з

30 сут

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

ЖЕЛ (P ± mр %)

83,4

±2,7

72,8

±2,1*

77,6

±3,2

81,5

±2,7

63,7

±3,4*

78,5

±1,7*

81,7

±1,2

52,8

±1,6*

69,5

±2,8*

80,9

±4,2

51,4

±2,7*

62,7

±3,2*

МВЛ (P ± mр %)

74,5

±1,6

62,8

±2,2*

73,4

±2,6

76,7

±3,1

50,7

±2,4*

66,4

±1,7*

80,2

±1,6*

41,2

±1,8*

54,2

±2,1

86,4

±2,1

35,1

±1,4*

59,5

±2,8*

ОФВ1 (P ± mр %)

80,1

±2,6

75,2

±2,1

76,5

±1,8

81,6

±2,2

74,8

±3,1*

78,7

±2,7

82,4

±4,2

68,7

±3,6*

75,7

±2,8

79,1

±1,4

64,2

±1,8*

76,7

±2,1*

ОФВ1

/ЖЕЛ (P ± mр %)

70,2

±1,6

69,0

±1,7

70,1

±2,1

70,8

±1,3

68,7

±1,7

69,1

±1,8

75,2

±3,7

54,0

±2,8*

63,4

±1,6

70,8

±2,4

42,0

±2,6*

69,2

±1,2*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

РаО2

(мм Нg)

(М ± m)

96,2

±1,7

95,1

±1,8

96,1

±2,4

97,4

±2,1

92,3

±1,6

94,3

±1,8

95,4

±3,1

94,7

±2,9

95,3

±2,6

94,7

±2,2

91,4

±2,8

93,8

±2,5

РСО2

(мм Нg)

(М ± m)

34,9

±2,1

33,8

±2,2

35,0

±1,6

36,8

±1,4

39,2

±2,7

38,1

±2,4

38,3

±2,6

39,2

±1,9

37,8

±2,7

35,9

±2,6

46,8

±2,1*

41,9

±2,2

Рла

(мм Нg)

(М ± m)

26,3

±2,7

27,1

±1,8

26,2

±2,6

28,1

±2,4

28,7

±2,1

28,0

±2,2

29,7

±1,6

30,2

±1,8

28,2

±1,7

30,2

±2,2

33,7

±1,6

31,3

±2,4

Примечание. * р < 0,05 в динамике по критерию Вилкоксона.

Совершенно очевидно, что изменения ЖЕЛ и МВЛ после торакопластики через 1 месяц после операции в условиях болевого синдрома и восстановление респираторной активности ребер и диафрагмы зависят от объема торакопластики: обратная средней силы корреляционная связь между объемом торакопластики и ЖЕЛ (r = –0,54, р = 0,044) и МВЛ (r = –0,42, р = 0,044).

При росте объема торакопластики наблюдается более выраженное снижение вентиляционных показателей (коэффициент корреляции при 7-реберной торакопластике r = –0,44; р = 0,033). Таким образом, оптимальными функциональными маркерами при прогнозировании функциональной операбельности при выполнении лечебной торакопластики являются показатели ЖЕЛ и МВЛ и, вследствие этого – индекс вентиляции – ЖЕЛ ( %) х МВЛ ( %).

Нами проанализирована корреляционная взаимосвязь между прогнозируемым ОФВ1 по разработанной методике и риском возникновения гиперкапнии. При исследовании РаСО2 артериальной крови (норма 35–45 мм) у пациентов, перенесших одномоментные двусторонние резекции легких, выяснилось, что степень гиперкапнии прямо пропорциональна степени снижения прогнозируемого ОФВ1 (рис. 2).

kotov2.wmf

Рис. 2. Взаимосвязь прогнозируемого ОФВ1 и послеоперационной гиперкапнии у оперированных пациентов

При послеоперационных показателях ОФВ1 в пределах 0,9–1,0 л гиперкапния не развивалась. При снижении ОФВ1 менее 0,8 л РаСО2 превышало 45 мм рт.ст. (r = –0,58, р < 0,05), что клинически соответствовало дыхательной недостаточности. Таким образом, при ОФВ1 менее 1 л и РаСО2 более 45 мм рт.ст. выполнение одновременных двусторонних резекций легких сочетаются с высокой частотой развития ОДН. Наблюдалась взаимосвязь между развитием в послеоперационном периоде ОДН и ЛСН и снижением индекса вентиляции. При значении индекса вентиляции в пределах 6400–4225 (80–60 % ЖЕЛ×60–80 % ХВЛ) признаки ОДН не регистрировались (сильная, обратная корреляционная связь: r = –0,99, р = 0,0006).

При снижении индекса вентиляции ниже 4225 (65 % ЖЕЛ×65 % ХВЛ) вероятность ОДН значительно повышалась (r = –0,71, р < 0,05). Таким образом, при значении индекса вентиляции в пределах 4225–2500 выполнение одновременных двусторонних резекций легких сопровождается высоким риском развития ОДН в послеоперационном периоде. Вместе с тем при исследовании взаимосвязи частоты ОДН и уровня индекса вентиляции у больных после коллапсохирургических вмешательств выяснилось, что при снижении индекса вентиляции частота ОДН увеличивается именно при объеме резекции более 5 ребер. То есть показатель индекса вентиляции 2500 является минимально допустимым (50 % ЖЕЛ×50 % ХВЛ) для выполнения торакопластики в объеме более 5 ребер и двусторонних коллапсохирургических вмешательств (табл. 3).

Таблица 3

Прогнозирование ОДН и ЛСН после различных видов оперативных вмешательств у больных двусторонним туберкулезом легких

Показатели ФВД

ОДРЛ 5–7 сегментов, последовательные двусторонние резекции > 7 сегментов, торакопластики > 5 ребер, двусторонние коллапсохирургические вмешательства

ОДРЛ < 5 сегментов, последовательные резекции 5–7 сегментов, торакопластики 5-реберные

ЖЕЛ ( %)

50–40

60–80

МВЛ ( %)

50–40

60–80

ОФВ1

< 1 л

> 1 л

РаСО2 мм рт.ст.

>45

<45

Индекс вентиляции

2500–4225

4225–6400

Рла

>35

<35

Прогноз

ОДН и ЛСН возможны

ОДН маловероятна

Выводы

Совершенствование способа определения функциональной операбельности, содержащего подсчет показателей ФВД методом спирографии и легочной перфузии с помощью радиоизотопного сканирования легких, а также изучения содержания газов в крови и электрокардиографических показателей позволяет достоверно спрогнозировать возникновение острой дыхательной и легочно-сердечной недостаточности в послеоперационном периоде у пациентов с двусторонним туберкулезом легких.


Библиографическая ссылка

Котова Т.Г. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОПЕРАБЕЛЬНОСТИ ПРИ ОДНОВРЕМЕННЫХ ДВУСТОРОННИХ РЕЗЕКЦИЯХ ЛЕГКИХ ПО ПОВОДУ ДВУСТОРОННЕГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2018. – № 12-2. – С. 240-245;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12553 (дата обращения: 11.07.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074