Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,580

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ФИБРОМИОМЕ МАТКИ

Петров Ю.А. 1 Оздоева И.М-Б. 1 Султыгова Л.А. 1 Прокопцова А.А. 1
1 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
В статье раскрывается актуальная проблема современной гинекологии, такая как фибромиома матки во время беременности. Отмечается, что данная патология в сочетании с беременностью встречается у 0,4–4 % женщин. Это одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой сферы и одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний. Выявлено, что на сегодняшний день у каждой 4–5 женщины в мире обнаруживается течение этого заболевания. Частота встречаемости миомы матки у женщин старше 35 лет составляет от 25 до 50 %. Большое значение имеет склонность заболевания к омоложению (количество женщин, страдающих фибромиомой матки в возрасте до 30 лет, то есть в активном репродуктивном периоде в последнее время увеличивается). Установлено, что протекание беременности и родов, связанных с фибромиомой матки, имеет свои особенности, которые обусловлены целым рядом осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. Исходом беременности в случае осложнения может быть рождение недоношенного, больного ребенка с нарушением психического и физического развития. Частым осложнением фибромиомы матки является бесплодие, возникающее в результате сдавливания маточных труб, которое затрудняет продвижение сперматозоидов и нарушение овуляции. Следовательно, рассматриваемое заболевание имеет высокую социальную значимость.
матка
фибромиома
беременность
миоматозные узлы
осложнения беременности и родов при миоме
миомэктомия
1. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. 236 с.
2. Гриценко Я.В., Константинова О.Д., Черкасов С.В. Миома матки в современном мире: актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения // Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН. 2012. № 3. С. 2–19.
3. Можейко Л.Ф., Белонович К.В. Ведение беременности и родов при миоме матки // Молодой ученый. 2014. № 8. С. 350–354.
4. Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Гончаров И.Ю. Миома матки. Безоперационное лечение // РМЖ. 2018. Т. 26. № 2–1. С. 3–6.
5. Каримов З.Д., Магрупов Б.А., Убайдуллаева В.У. Морфология простой и пролиферирующей миомы матки при беременности // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2013. № 2. С. 41–45.
6. Кулаков В.И. Миомэктомия и беременность. М.: Медпресс-информ, 2001. 342 с.
7. Баринов С.В., Раздобедина И.Н., Блауман Е.С. Комплексное лечение множественной гигантской миомы матки при беременности // Сибирский медицинский журнал. 2016. Т. 140. № 1. С. 69–72
8. Cамойлова Т.Е. Лейомиома матки: современный взгляд на этиопатогенез, новые медикаментозные методы лечения. Информационный материал АГЭ. М., 2006. 5 с.
9. Штох Е.А., Цхай В.Б. Миома матки. Современное представление о патогенезе и факторах риска // Сибирское медицинское обозрение. 2015. № 1. С. 22–27.
10. Коротких И.Н., Самодай В.Н., Бабкина М.С. Преждевременные роды при беременности с миомой матки // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2016. Т. 15. № 3. С. 424–427.
11. Русских Л.А., Баринов С.В. Особенности тактики ведения больных с лейомиомой матки больших размеров // Сибирский медицинский журнал. 2011. № 1. С. 57–59.
12. Классен А.А., Тяпаева Я.В., Черемисин А.Е., Грудкин А.А. Беременность и роды у женщин с миомой матки // Оренбургский медицинский вестник. 2015. Т. 3. № 1. С. 12–15.
13. Фаткуллин И.Ф., Баканова А.Р., Илизарова Н.А., Галеев А.А. Новые возможности лечения миомы матки у женщин при нарушении репродуктивной функции // Доктор.Ру. 2016. № 8–9. С. 32–37.
14. Ванке Н.С. Оценка эффективности эндохирургических органосберегающих операций у больных с миомой матки: автореф. ... дис. канд. мед. наук. Москва, 2008. 24 с.
15. Михалевич С.И., Капуста А.В. Беременность, роды, послеродовый период у женщин с миомой матки. // Медицинские новости. 2011. № 2. С. 18–25.
16. Кустаров В.Н., Татаров А.С. Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с простой пролиферирующей миомой матки // Казанский медицинский журнал. 2010. Т. 91. № 3. С. 358–361.
17. Давыдов А.И. Шеечная миома матки больших размеров: принципы консервативной миомэктомии влагалищным доступом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014. Т. 13. № 1. С. 74–77.
18. Петров Ю.А. Семья и здоровье. М.: Медицинская книга, 2014. 312 с.
19. Гурьянова Н.С. Тактика родоразрешения беременных с миомой матки // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. № 2. С. 401–403.
20. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Кнышева И.Г., Гришин И.И., Степанян А.В. Беременность и роды у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий // Вестник РГМУ. 2011. № 2. С. 26–29.
21. Ситкин И.И. Эмболизация маточных артерий эффективный и безопасный метод лечения миомы матки // Вестник репродуктивного здоровья. 2011. № 2. С. 11–17.
22. Долинскиий А.К. Роль миомэктомии в преодолении бесплодия // Журнал акушерства и женских болезней. 2013. Т. 62. № 1. С. 111–117.
23. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М.: Медпресс-информ, 2004. 400 с.
24. Толстолуцкая Е.А., Тетелюхина Ф.К., Соловьева М.Е., Мейимс О.И., Клестов К.Б. Дифференциальный подход к лечению миомы // Медицинский альманах. 2010. № 3. С. 91–92.
25. Озолиня Л.А., Лапина И.А., Болдина Е.Б., Луценко Н.Н. Лечение пациенток, страдающих гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой матки // Лечебное дело. 2011. № 2. С. 34–39.

Фибромиома матки – доброкачественная, гормонозависимая, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, которая возникает из гладкомышечных клеток матки с последующим фиброзированием в условиях тканевой гипоксии. Беременность при наличии фибромиомы матки является довольно сложной проблемой, частота встречаемости – 0,5–5 % случаев всех беременностей. В последнее время имеется склонность заболевания к омоложению и количество женщин, страдающих этим заболеванием в активном детородном периоде, увеличивается. К тому же у женщин в возрасте от двадцати до двадцати пяти лет фибромиома матки часто может иметь стремительный рост, образовывать множество миоматозных узлов, которые увеличиваются в размерах во время беременности, что является осложняющей протекание беременности и родов причиной. Важными факторами риска возникновения заболевания являются: позднее начало менархе, продолжительные и обильные менструации, избыточная масса тела, частые стрессы, сердечно-сосудистые, а также гинекологические заболевания [1, 2].

Цель работы: проанализировать литературу по различным аспектам сочетания фибромиомы матки и беременности.

При осложнении беременности при наличии фибромиомы матки вероятно возникновение различных патологий. Фибромиома может спровоцировать ее прерывание, возникновение гестоза, фетоплацентарной недостаточности, хронической внитриутробной гипоксии плода, синдрома задержки роста плода, что ведет к расстройству дальнейшего роста и развития ребенка. Факторами, которые способствуют осложненному протеканию беременности и родов, являются крупные размеры новообразования, его неблагополучное расположение (вблизи области прикрепления плодного яйца), некроз узла миомы, трофические расстройства в узлах, а также причины, которые привели к появлению фибромиомы и ее дальнейшему росту. К этим причинам относятся внутриматoчные вмешательства (частые аборты, выскабливания), которые травмируют матку, гормональные нарушения, заболевания сердечно-сосудистой системы, анемия, дистрофические изменения матки, приводящие к мутациям клеток и опухолевой трансформации миоцитов [3].

Существуют две теории образования фибромиомы матки: 1) образование узла во время внутриутробного развития из-за действия разнообразных неблагоприятных факторов, таких как инфекции, прием лекарственных средств и 2) возникновение фибромиомы уже после полового созревания. Фибромиома – образование моноклональной природы. Первичная материнская клетка вследствие мутации приобретает способность к нерегулируемому росту, и фибромиома начинает расти как аномальный клон клеток. Отмечается, что ключевая роль в возникновении и дальнейшему росту опухоли принадлежит воздействию на миометрий факторов роста, эстрогенов, цитокинов. Факторы роста – естественные соединения, способные оказывать влияние на пролиферативную активность гладкомышечных клеток. Инсулиноподобные факторы роста, сосудисто-эндотелиальные, эпидермальные факторы роста оказывают сильное митогенное воздействие на миометрий и миоматозные узлы. Значимый процесс в патогенезе фибромиомы – неоангиогенез. Его активаторы – фактор роста эндотелия сосудов, ангиогенин, интерлейкин-8, матриксные металлопротеиназы, а ингибиторами являются: эндостатин, тромбоспондин, ангиостатин, вазостатин, рестин. Перечисленные факторы оказывают митогенное влияние на гладкомышечные клетки и эндотелиоциты и тем самым способствуют росту фибромиомы. Механизмы ангиогенеза в фибромиоме тесно взаимосвязаны с морфогенезом этих опухолей и в большой степени определяют особенности формирования, характер роста и клинико-морфологические формы опухоли – простая или пролиферирующая фибромиома [4].

Различают две формы фибромиомы матки – простую и пролиферирующую. Наиболее неблагоприятной из них является пролиферирующий тип миомы матки, который чаще простого обусловливает осложненное протекание беременности и родов. Наличие этой формы фибромиомы увеличивает в несколько раз вероятность невынашивания беременности, развития гестоза, фетоплацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода, если сравнить с простой формой фибромиомы. Ей свойственны крупные размеры, стремительный рост, множественное количество узлов, часто занимает межмышечное положение и может расти внутрь полости матки и тем самым деформировать ее. У нее отчетливые границы, на разрезе имеет красный цвет с геморрагическим содержимым и наличием полостей. В пролиферирующей фибромиоме матки понижен апоптоз и увеличена активность факторов пролиферации и факторов роста – эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста, фактор роста тромбоцитов. В ней много сосудов синусоидального типа с низкой скоростью кровотока. Повышенное содержание в миоматозной матке факторов роста и их рецепторов, которые регулируют механизмы васкуляризации, приводит к появлению патологических кровотечений [5].

Фибромиома матки часто приводит к бесплодию. Механизмы влияния фибромиомы на фертильность: сдавление маточных труб, затрудняющее продвижение сперматозоидов, нарушение транспорта и прикрепления эмбриона вследствие нарушения сократительной функции и тонуса миометрия, синтез эндометрием вазоактивных провоспалительных цитокинов, препятствующих транспорту сперматозоидов и имплантации эмбриона, а также изменение кровотока в миометрии, перекрытие узлами устьев фаллопиевых труб, которое затрудняет проникание сперматозоидов в них. Сохранить возможность деторождения при хирургическом удалении фибромиомы крупных размеров, приводящей к деформации полости матки, трудно. К тому же операция может осложниться обильным кровотечением и может возникнуть показание к гистероэктомии. С целью восстановления детородной функции методом выбора является консервативная миомэктомия. Это наиболее целесообразный метод, но существует много противоречий, связанных с показаниями и техникой проведения операции в зависимости от возраста женщины, размеров и месторасположения узлов. Но в ряде случаев фибромиома не препятствует наступлению беременности. Течение беременности и родов у женщин с фибромиомой матки имеет свои особенности, которые определяются расположением, размерами и числом миоматозных узлов [5, 6].

Фибромиома матки осложняет протекание беременности и родов в 65–70 % случаев. Высокий риск возникновения осложнений имеют беременные с возрастом от 35 лет и старше, женщины с интрамурально расположенными миоматозными узлами крупных размеров, с ростом узлов внутрь полости матки и приводящих к ее деформации, с шеечной подслизистой локализацией узлов, женщин с явлениями трофических расстройств в миоматзном узле, а также с прикреплением плаценты в области миоматозного узла. К категории низкого риска относятся беременные младше 35 лет, с подбрюшинной локализацией миоматозных узлов и женщин с интрамурально расположенными узлами, которые имеют маленькие размеры [7–9].

Симптоматика заболевания типична, достаточно хорошо изучена и проявляется в соответствии с типом фибромиомы, индивидуальными свойствами организма, местом расположения, эхогенностью структуры, величиной и числом миоматозных узлов. При наличии фибромиом крупных размеров возможно развитие следующей клиники во время беременности: дизурия и расстройства дефекации, ощущение тяжести и давления внизу живота, увеличение его объема, выделения из влагалища с неприятным запахом, обмороки, артериальная гипотензия, тахикардия, гипергидроз, головная боль, головокружение, бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, отеки ног, наружных гениталий. А если фибромиома небольших размеров, беременность при фибромиоме матки протекает без значительных осложнений и не наблюдется никакой симптоматики [10].

Состояние фибромиомы находится в зависимости от срока беременности, а также количества гормонов на этом этапе беременности. До 8 недель беременности вследствие повышения концентрации прогестерона на раннем сроке гестации происходит разрастание клеток и миоматозные узлы увеличиваются в объеме. Затем гиперплазия клеток останавливается, и дальнейший рост фибромиомы объясняется отеком тканей и расстройствами гемодинамики. Следующее усиление роста узлов отмечается во втором триместре гестации, когда происходит формирование плаценты и меняется кровоснабжение миомы. В течение данного периода фибромиома может вызвать патологию развития плода [11]. Миоматозные узлы сдавливают плод и вследствие этого есть вероятность возникновения искривления позвоночника, чаще всего его шейного отдела. Помимо этого, снижается количество поступающих питательных веществ, так как опухоль поглощает вещества, находящиеся в крови. Так же имеется вероятность развития таких нарушений как: деформации черепа; нарушение строения конечностей, увеличение внутричерепного давления; низкая масса плода (2500–2700 г); расстройства психического развития [12]. В первом триместре, когда плацента соприкасается с миомой, особенно при субмукозном расположении или центрипетальном росте узлов миомы возможно возникновение следующих осложнений: угроза выкидыша, замершая беременность, кровотечения, недоразвитие хориона. В несколько раз чаще у женщин с фибромиомой возникает самопроизвольный аборт. Локализация узлов имеет огромное влияние, поскольку самопроизвольный выкидыш чаще наблюдается у женщин с миомой, локализованной в теле матки, чем у женщин с миомой, расположенной в нижнем сегменте. Возникает это осложнение вследствие расстройства трофики фибромиомы и ее растяжения, которые способствуют выходу из нее простагландинов, увеличивающих сократительную способность миометрия. Усугублению этих процессов может способствовать нейроэндокринная патология беременной, а также воспалительные процессы со стороны органов малого таза – эндометрит, цервицит, сальпингит, оофорит, пельвиоперитонит. В результате уменьшения свободного пространства для плода из-за наличия узлов миомы и повышения сократительной активности миометрия матки вероятность возникновения самопроизвольного выкидыша резко увеличивается во втором и третьем триместрах беременности. Самопроизвольное прерывание беременности также может спровоцировать истмико-цервикальная недостаточность при шеечно-перешеечной локализации узлов, фетоплацентарная недостаточность, патологические типы предлежания и положения плода, а также задержка его развития [13, 14].

Третий триместр беременности, сочетающийся с наличием фибромиомы матки, характеризуется стабилизацией ее узлов в размерах. Связано это с тем, что количество прогестерона уменьшается и сохраняется в такой концентрации до окончания беременности. В этом периоде происходит окончательное формирование внутренних органов плода. Вследствие наличия опухоли крупных размеров в матке и уменьшения свободного пространства плод может принять неправильное положение и патологический тип предлежания (тазовое или лицевое), при которых родоразрешение естественным путем невозможно. Вероятные осложнения в третьем триместре также: преждевременные роды, фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия, гипоксия и гипотрофия плода. После окончания периода беременности и рождения ребенка фибромиома некоторое время остается в прежней форме, потом опять растет и в течение нескольких лет возвращается к исходным своим размерам. Отмечается, что продолжительное естественное вскармливание и лактационная аменорея снижают активность фибромиомы и тормозят разрастание ее тканей. У некоторых женщин миоматозные узлы могут не определяться спустя несколько лет после родов. Не стоит забывать, что у каждой женщины все индивидуально и предусмотреть заранее поведение опухоли после родов практически невозможно [15, 16].

В течение беременности происходит расширение матки и кровоснабжение миометрия изменяется. Вследствие этого часто наблюдаются красная дегенерация миомы или расстройства питания в узле миомы. В толще миоматозного узла формируется перифокальный отек и кисты. Клиническими признаками нарушения кровоснабжения фибромиомы матки являются: гипертонус матки, увеличение температуры, боль в месте локализации миоматозного узла. Узлы с признаками некроза с высокой вероятностью могут осложнить протекание послеродового периода [17].

На протекание родов фибромиома тоже оказывает воздействие. У многих женщин наблюдаются быстрые или затяжные роды, миома может привести к возникновению слабости родовой деятельности, неправильного положения или предлежания плода и осложнению родоразрешения через естественные родовые пути. В результате этого многим женщинам осуществляют кесарево сечение. Но удаление миомы при кесаревом сечении проводят не всегда, а только тогда, когда место разреза при оперативном родоразрешении приходится на миому, или если узлы фибромиомы имеют признаки некроза. Удаление миомы может осуществляться и во время беременности по следующим показаниям: гигантские размеры фибромиомы, которые приводят к расстройствам деятельности органов малого таза и брюшной полости – урологические проявления, сдавливание мочевого пузыря, болевой синдром; стремительный рост фибромиомы, некроз и перекрут ножки узла, боли в животе, отсутствие эффекта от консервативной терапии. В первом и втором триместре удаление фибромиомы относительно безопасно как для плода, так и для матери. Оптимальный срок для выполнения миомэктомии – 16–20 недель [6, 18, 19].

Что касается послеродовых осложнений, то в раннем послеродовом периоде фибромиома может стать причиной появления кровотечения, связанного с расстройствами сократительной способности матки (гипо- и атонические кровотечения), приращения или плотного прикрепления плаценты; а в позднем послеродовом периоде – субинволюции матки, лохиометры, эндометрита. Со стороны плода возможны осложнения: фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, редкие осложнения – контрактуры суставов, проявляющиеся уменьшением его двигательной активности [20, 21].

Так как у женщин молодого возраста в дальнейшем могут появиться показания к гистероэкомии, нужно постараться сохранить беременность независимо от типа фибромиомы. К тому же беременность может остановить рост миоматозных узлов, аборт же, наоборот, вызывает активизацию опухолевого процесса.

Заболевания матки в силу отсутствия ярко выраженной клинической картины выявляют не сразу, а лишь случайным образом при гинекологическом осмотре. Причиной посещения врача может быть задержка менструаций из-за беременности или просто профилактический осмотр. При бимануальном влагалищном исследовании отмечается увеличение размеров матки и образование узлов (матка имеет бугристую узловатую поверхность). С диагностической целью также используются следующие методы:

1) кольпоскопическое исследование шейки матки и стенок влагалища. Используют специальный прибор кольпоскоп, который снабжен осветительной и оптической системой, увеличивающей обзор органов в десятки раз. Проводят их полный осмотр и выявляют даже незначительные изменения, зоны воспаления и образования полипов;

2) биопсия – исследование кусочков ткани под микроскопом, что позволяет увидеть нетипичные или раковые клетки;

3) исследование мазка, взятого с поверхности шейки матки под микроскопом. Цитологическое исследование позволяет выявить изменения в эпителиальных тканях всех отделов шейки. ПЦР диагностика мазка дает возможность определить скрытые инфекции;

4) УЗИ – самый информативный метод диагностики фибромиомы матки, позволяет более достоверно определить размеры и расположение миомы;

5) КТ или МРТ [22].

Лечение беременных с фибромиомой включает в себя много компонентов и зависит от возраста беременной, особенностей пато- и морфогенеза фибромиомы, расположения и скорости роста узлов фибромиомы. В раннем периоде беременности необходимо использовать антиагреганты и антиоксиданты с целью профилактики фетоплацентарной недостаточности. На протяжении всего периода беременности важен контроль состояния фетоплацентарной системы, роста и развития плода, его соответствие сроку беременности. Не менее важным является контролирование в динамике состояния, величины и локализации миоматозных узлов. Во избежание разрыва матки проводить контроль состоятельности стенок матки. Пациентка после удаления фибромиомы матки независимо от использованного хирургического доступа должна находиться под наблюдением акушера [23, 24].

Также в последнее время широко распространена эмболизация маточных артерий – микроинвазивный метод лечения фибромиомы, имеющий множество преимуществ перед другими методами, таких как небольшая травматичность, отсутствие рецидивов и кровопотери, использование местного наркоза, кратковременный срок восстановления. С помощью препарата, вводимого в артерии матки по катетеру через бедро, перекрывается кровоток в миоматозных узлах. В результате этого узлы фибромиомы уменьшаются в размере, а в дальнейшем возможно и полное их исчезновение [20, 25].

Заключение

Таким образом, увеличивающаяся частота фибромиомы матки у женщин активного репродуктивного возраста все чаще ставит перед акушерами-гинекологами вопрос о возможности пролонгирования беременности при этой патологии. Консервативная миомэктомия, особенно у женщин с последней и нередко единственной возможностью иметь ребенка, является методом, позволяющим реализовать эту возможность.


Библиографическая ссылка

Петров Ю.А., Оздоева И.М-Б., Султыгова Л.А., Прокопцова А.А. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ФИБРОМИОМЕ МАТКИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2019. – № 3. – С. 76-80;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12687 (дата обращения: 10.05.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074