Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,593

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ИНЦИДЕНТА В ВИДЕ КРИТИЧЕСКОЙ ПОЛОСТНОЙ КРОВОПОТЕРИ

Чынгышoва Ж.А. 1, 2 Чапыев М.Б. 2
1 Кыргызская государственная медицинская академия имени И.К. Ахунбаева
2 Национальный хирургический центр Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
В статье приведен стратификационный мониторинг интраоперационных критических инцидентов, связанных с острой кровопотерей. Клинико-статистическим материалом анализа служили результаты диагностики и лечения 128 пациентов, которые находились на стационарном лечении и оперированы в НХЦ по поводу травм и ранений органов груди и живота за период 2007–2017 гг. Прежде всего, нас интересовал вопрос о преемственности исследований и опыта применения ИО РИК. В этой связи нашли целесообразным провести сопоставительный анализ 2-х последовательных периодов накопления опыта: 1-й – за период 1998–2006 гг. (n – 182); 2-й – за период 2007–2017 гг. (n – 120). В целом соотношение травм и ранений живота и груди составило 1:3,4. Причем в 1-й период (1998–2006) – 1:3,8, а во 2-й – 1:3,5. Выявлено: чем сильнее кровопотеря, тем чаще хирургической бригадой в комплексной программе ИО ИТТ использована технология ИО РИК, в качестве альтернативного и эффективного метода восстановления кровопотери. Вполне естественно, сроки пребывания пострадавших на койке четко коррелируют со степенью кровопотери. В частности, при II–III ст. кровопотери сроки лечения затягиваются на 3–4 недели. По мере накопления опыта и практики ИО РИК, разумеется, сроки восстановления гемодинамики, гемограммы укорачиваются. Это же касается и сроков пребывания пациентов в стационаре. Если в 1-й период удельный вес использования ИО РИК на практике неотложной хирургии НХЦ составлял 60,2 %, то во 2-й период – 62,6 %. Причем ИО РИК стал более технологичным и успешным. По мере накопления опыта и практики ИО РИК, разумеется, сроки восстановления гемодинамики, гемограммы и сроки пребывания пациентов в стационаре укорачиваются.
травма
ранения
грудная клетка
живот
кровопотеря
1. Маллаев А.М. Клиническая рискология тяжелых сочетанных травм и ранений: автореф. дис. .... докт. мед. наук. Бишкек, 2013. 33 c.
2. Мусалиев Б.Ж. Морфология, биофизика, биохимия и свертываемость крови на фоне моделирования различных режимов реинфузии аутокрови: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Бишкек, 2014. 20 с.
3. Чынгышoва Ж.А., Чапыев М.Б., Эраалиев Б.А., Мамажусупов Н.А. Клинико-вероятностный мониторинг интраоперационного инцидента в виде критической просветной кровопотери // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2019. № 1. С. 103–107.
4. Алыбаев Э.У., Абдуллаев Ж.С. Эндоскопическая картина оперированного желудка после различных вариантов операций при перфоративных и кровоточащих гастродуоденальных язвах // Хирургия Кыргызстана. 2016. № 3. С. 40–43.
5. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология: учебник для медицинских вузов. СПб.: Специальная литература, 2011. 569 с.

В Национальном хирургическом центре (НХЦ) на протяжении 19 лет (1998–2017) исследуется проблема оптимизации интраоперационной реинфузии крови (ИО РИК) у пострадавших с травмами и ранениями груди и живота. Какова современная ситуация по применению ИО РИК в хирургической практике НХЦ?

Цель работы: стратификация мониторинга интраоперационных критических инцидентов, связанных с острой кровопотерей.

Задача исследования: по материалам НХЦ выполнить сравнительный анализ исходной информации по статистике интраоперационных критических инцидентов, связанных с кровопотерей, при которых использована технология ИО РИК.

Материалы и методы исследования

Клинико-статистическим материалом анализа служили результаты диагностики и лечения 128 пациентов, которые находились на стационарном лечении и оперированы в НХЦ по поводу травм и ранений органов груди и живота за период 2007–2017 гг. Прежде всего, нас интересовал вопрос о преемственности исследований и опыта применения ИО РИК. В этой связи нашли целесообразным провести сопоставительный анализ 2-х последовательных периодов накопления опыта: 1-й – за период 1998–2006 гг. (n – 182); 2-й – за период 2007–2017 гг. (n – 120).

Статистическая обработка материала была произведена с помощью ПК с использованием пакета стандартных программ. Для изучения достоверности различий в количественных параметрах между сроками исследования и группами экспериментальных животных применялись парный и непарный t-тесты Стьюдента. Для изучения распределения дискретных признаков в сравниваемых группах применялся стандартный метод анализа сопряженности х2 – по Пирсону.

Результаты исследования и их обсуждение

Исходя из поставленной задачи исследования в сравнительном анализе исходной информации служили данные научных исследований А.М. Маллаева (2013) и Б.Ж. Мусалиева (2014) [1, 2]. Следует заметить, что у всех пострадавших имела место острая внутриполостная кровопотеря и постгеморрагический гемоциркуляторный шок различной степени [3, 4], патогенез которого подробно описан в учебнике В.Ю. Шанина (2011) [5]. Их распределение по области полостной кровопотери и удельному весу ИО РИК дано в табл. 1.

Таблица 1

Распределения пострадавших по годам, областям травм и ранений, удельному весу ИО РИК

Периоды

Годы

Травмы и ранения

Соотношение всего и использование ИО РИК, %

Груди

Живота

1-й

1998

5

28

33:30; 90,9 %

1999

4

15

19:16; 84,2 %

2000

5

12

17:14; 82,4 %

2001

3

18

21:15; 71,4 %

2003

4

8

12:9; 66,7 %

2004

3

6

9:6; 66,7 %

2005

1

8

9:4; 44,4 %

2006

4

16

20:18; 90 %

2-й

2007

6

12

18:9; 50 %

2008

3

21

24:16; 66,6 %

2009

4

4

8:4; 50 %

2010

3

8

11:6; 54,5 %

2011

3

9

12:7; 58,3

2012

4

10

14:6; 42,8

2013

2

12

14:7; 50 %

2014

5

14

19:12; 63,1 %

2015

2

6

8:5; 62,5 %

2016

4

12

16:9; 56,2 %

2017

4

15

19:12; 63,1 %

Итого:

68

234

302:182; 60,2 %

Как видно из табл. 1, подавляющее большинство (77,5 %) пострадавших составляли лица с травмами и ранениями органов брюшной полости. В целом соотношение травм и ранений живота и груди составило 1:3,4. Причем, в 1-й период (1998–2006) – 1:3,8, а во 2-й – 1:3,5.

Если в 1-й период имелось закономерное уменьшение год от года процента использования ИО РИК в системе оказания медико-хирургической помощи пострадавшим, тогда как во 2-й период имеет место некоторое увеличение удельного веса ИО РИК (62,6 % против 60,2 % за период 1998–2006 гг.).

Как видно из табл. 2, удельный вес ИО РИК по итогам 2-го периода (2007–2017 гг.) составил 62,6 %, то есть этот метод использован у более чем половины пострадавших.

Таблица 2

Распределение пострадавших по полу, областям травматизации, удельному весу ИО РИК

Период

Пол

n, %

Соотношение ИО РИК

к общему количеству

Абс

%

1-й

Муж

156; 85,7 %

101

64,7

Жен

26; 14,3 %

8

30,7

Всего

182; 100 %

109

60,2

2-й

Муж

100; 71,5 %

64

65,6

Жен

20; 28,5 %

11

30,4

Всего

120; 100 %

75

62,6 %

Итого:

Муж

256; 84,7 %

165

64,4 %

Жен

46; 15,3 %

19

41,3 %

Всего

302; 100 %

174

57,6 %

Подавляющее большинство пострадавших, у которых был применен ИО РИК, составили лица мужского пола (84,7 %). Соотношение мужчин и женщин составило 1:8,7. Таким образом, ИО РИК у мужчин был использован почти в 9 раза чаще, чем у женщин.

Как видно из табл. 3, статистически значимых различий в возрастной структуре пострадавших в 1-й и во 2-й периоды не было. В целом 67,5 % пострадавших составили лица в возрасте 30–45 лет. На втором месте по численности находятся лица <30 лет – 20,5 %, а на третьем – в возрасте 45–60 лет – 11,9 %. Так или иначе, абсолютное большинство пациентов (88 %) составили лица наиболее трудоспособного возраста (в 1-й период – 90,1 %, во 2-й – 85 %).

Таблица 3

Распределение пострадавших по возрасту

Период

Всего

Возраст (лет)

< 30

30–45

45–60

1-й

182

28

136

18

100 %

15,4 %

74,7 %

9,9 %

2-й

120

34

68

18

100 %

28,3 %

56,7 %

15 %

Итого:

302

62

204

36

100 %

20,5 %

67,5 %

11,9 %

Как видно из табл. 4, у более ½ части пациентов имела место кровопотеря III ст. (51,6 %), а у 42,4 % пациентов – кровопотеря II ст. В 1-й период исследования лица с травмами и ранениями органов брюшной полости составили 79,1 % пострадавших, тогда как во 2-й – 75 %. Если в 1-й период у них удельный вес гемоперитонеума III ст. составлял 61,1 %, тогда как во 2-й – 28,3 %.

Таблица 4

Характер повреждения и степени кровопотери

Периоды

Повреждения органов

Степень полостной кровопотери

Всего (n, %)

I

II

III

1-й

Грудной полости

4 (10,5 %)

10 (26,3 %)

24 (55,3 %)

38 (20,9 %)

Брюшной полости

14 (9,7 %)

42 (29,2 %)

88 (61,1 %)

144 (79,1 %)

Всего:

18 (9,9 %)

52 (28,6 %)

112 (61,5 %)

182 (100 %)

2-й

Грудной полости

20 (16,7 %)

10 (8,3 %)

30 (25 %)

Брюшной полости

56 (46,7 %)

34 (28,3 %)

90 (75 %)

Всего:

76 (63,3 %)

44 (36,7 %)

120 (100 %)

 

Итого:

18 (5,9 %)

128 (42,4 %)

156 (51,6 %)

302 (100 %)

Гемоторакс III ст. у пострадавших с ранениями груди составлял в 1-й период – 55,3 %, а во 2-й – 8,3 %. Если в 1-й период в той и другой группе больных кровопотеря I ст. имело место в среднем у 10 % пострадавших, то во 2-й у всех пострадавших имела место лишь II–III ст. полостной кровопотери.

По данным 1-го периода у 18 пострадавших (4 – с гемотораксом, 14 – с гемоперитонеумом) с кровопотерей I ст. была использована ИО РИК. Однако, как показал анализ, объем кровопотери у них был рассчитан неправильно. Как отмечает автор, неправильная тактика применения ИО РИК у пострадавших с I ст. кровопотери (9,9 %), либо ее не использование у пострадавших со II ст. кровопотери (28,6 %) наблюдалось у хирургов с небольшим (<5 лет) стажем практической работы.

Как показывает табл. 4, в целом ИО РИК нами была использована у пострадавших с III ст. кровопотери чаще, чем при II ст. Причем, как при гемотораксе (63,6 %), так и при гемоперитонеуме (89,4 %).

Как видно из табл. 5, в 1-й период при 38 вмешательствах по поводу травм и ранений груди в 18 (47,3 %) случаях использована ИО РИК, тогда как при лапаротомии – у 88 из 144 оперированных больных, что составляет 61,1 %. Во 2-й период при 120 операциях по поводу гемоторакса и гемоперитонеума ИО РИК выполнена у 75 пациентов, что составляет 62,6 %.

Таблица 5

Количество операций и объем ИО РИК

Периоды

Скопление крови

Число

Объем ИО РИК, мл

Число операций и объем ИО РИК, л

Операций

ИО РИК

Max

min

Ср.

<0,5

0,5–1,0

>1,0

1-й

Гемоторакс

38

18

1800

400

1100

10

11

7

Гемоперитонеум

144

88

2200

500

1300

22

54

12

Всего:

182

106

2000

450

1200

32

65

19

2-й

Гемоторакс

30

26

1400

250

900

8

8

14

Гемоперитонеум

90

68

2100

300

1250

14

30

46

Всего:

120

75

1750

280

1000

22

38

60

 

Итого:

302

181

1900

350

1100

54

103

79

Нужно заметить, что в 1-й период максимальное количество собранной и реинфузированной крови составило 2000,5 ± 150,5 мл, а минимальное не превышало 500,5 ± 70,5 мл, тогда как во 2-й период собрано по максимуму 1750,2 ± 125,5 мл, а по минимуму – 280,5 ± 65,6 мл. В среднем, как при торакотомиях, так и при лапаротомиях ИО РИК осуществлялся в объеме 1100,5 ± 210,5 мл. Итак, в подавляющем большинстве случаев острой полостной кровопотери (68,3 %) переливалось 500–1000 мл крови (в среднем 780,2 ± 51,5 мл).

Таким образом, в НХЦ, в среднем у почти ⅔ пациентов (в 1-й период – 60,2 %, во 2-й период – 62,6 %) с полостными кровопотерями в программу анестезиолого-реанимационного обеспечения экстренных операций использовался ИО РИК с объемом 750–1100 мл собранной крови (в среднем 910,5 ± 50,5 мл).

Анализ показал, что и в 1-й и во 2-й периоды именно хирурги с небольшим (<5 лет) стажем практической работы чаще не применяли этот метод даже по настоянию анестезиологов-реаниматологов.

В целях сравнительной оценки результативности ИО РИК в разные периоды ее применения (1998–2006 гг. и 2007–2017 гг.) нами прослежены сроки нормализации гемодинамики (АДср., ЧСС) и гемограммы (Эр., Hb, Ht) после ИО РИК в зависимости от степени острой кровопотери. В 1-й период получены данные у 52 пациентов со II ст., у 112 – с III ст. кровопотери, а во 2-й – у 49 пациентов со II ст. кровопотери и у 45 пациентов с III ст. кровопотери.

Как видно из табл. 6, в 1-й период при гемотораксе эвакуировано крови в объеме 700,5 ± 150,2 мл, тогда как реинфузировано 550,2 ± 120,4 мл. При этом гемодинамику удалось стабилизировать лишь к концу операции или же после перевода в палату интенсивной терапии (140,3 ± 30,6 мин). Нужно отметить, что нормальная гемограмма у этой категории больных восстановилась лишь к исходу второй недели после операции.

Таблица 6

Сроки нормализации гемодинамики и гемограммы после ИО РИК у пациентов со II ст. кровопотери

Периоды

Скопление крови

n

Средняя величина, мл

Средний срок нормализации

Кровопотери

ИО РИК

Гемодинамики, мин

Гемограммы,

сут

1-й

Гемоторакс

10

700,5 ± 150,2

550,2 ± 120,4

140,3 ± 30,6

12,2 ± 4,2

Гемоперитонеум

42

860,5 ± 185,2

660,2 ± 200,4

160,3 ± 50,7

18,1 ± 6,1

2-й

Гемоторакс

11

850,2 ± 125,5

650,5 ± 150,2

125,5 ± 15,5

5,8 ± 1,5

Гемоперитонеум

38

970,4 ± 165,6

650,4 ± 120,5

135,2 ± 11,5

8,2 ± 1,2

Во 2-м периоде при гемотораксе эвакуировано крови в объеме 850,2 ± 125,5, тогда как реинфузировано 650,5 ± 150,2 мл. Нужно отметить, что во 2-м периоде гемодинамика стабилизировалась уже к концу операции (125,5 ± 15,5 мин). Нормальная гемограмма у этой категории пациентов восстановилась на 5-6-е сутки, что в 2 раза быстрее, чем в 1-й период.

Теперь о скоплении крови в брюшной полости. Во 2-й период при гемоперитонеуме собрано крови 970,4 ± 165,6 мл крови, из которых удалось возвратить организму 650,4 ± 120,5 мл. Кроме того, гемодинамика у пациентов нормализовалась также к концу операции либо в первых часах нахождения пациентов в ОАР (135,2 ± 11,5 мин). В недельный срок (8,2 ± 1,2 сут) стабилизировалась и гемограмма, что также почти в 3 раза быстрее, чем в 1-й период.

Как видно из табл. 7, в 1-й период при гемотораксе хирургам удалось эвакуировать до 1020,2 ± 320,3 мл и возвратить организму 880,6 ± 180,1 мл. Во 2-й период количество «утерянной» крови составило 1222,5 ± 132,3 мл, а объем реинфузированной крови составило 850,5 ± 120,5 мл.

Таблица 7

Сроки нормализации гемодинамики и гемограммы после ИО РИК у пациентов с III ст. кровопотери

Периоды

Скопление крови

n

Средняя величина, мл

Средний срок нормализации

Кровопотери

ИО РИК

Гемодинамики, мин

Гемограммы,

сут

1-й

Гемоторакс

24

1020,2 ± 320,3

880,6 ± 180,1

180,2 ± 40,8

18,2 ± 8,1

Гемоперитонеум

88

1100,4 ± 400,1

820,5 ± 210,2

220,5 ± 80,1

22,2 ± 4,6

2-й

Гемоторакс

15

1222,5 ± 132,3

850,5 ± 120,5

166,2 ± 18,4

11,5 ± 1,2

Гемоперитонеум

30

1325,2 ± 180,5

920,2 ± 135,2

195,6 ± 15,2

12,8 ± 1,8

В 1-й период при гемоперитонеуме хирургам удавалось собрать до 820,5 ± 210,2 мл излившейся крови при общей кровопотере равной 1100,4 ± 400,1 мл. Во 2-й период хирургами собрано 920,2 ± 135,2 мл излившейся крови при общей полостной кровопотере – 1325,2 ± 180,5 мл.

Интерес вызывает сроки нормализации ряда показателей гемодинамики (АДср, ЧСС) и гемограммы (Эр., Hb, Ht). В 1-й период при массивном гемотораксе и соответствующей ИО РИК было отмечено, что показатели гемодинамики стабилизируются спустя 3 ч в результате интенсивной ИО ИТТ, зачастую уже после перевода в ОАР (180,2 ± 40,8 мин). Нормальная гемограмма у этой категории больных восстановилась лишь к исходу второй недели после операции.

Во 2-й период при гемотораксе гемодинамика стабилизируется спустя 2–2,5 ч после ИО РИК (166,2 ± 18,4 мин), а гемограмма нормализуется через 1,5 недели после ИО РИК. У пациентов с гемоперитонеумом гемодинамические показатели стабилизировалась в сроки 195,6 ± 15,2 мин. То есть еще на операционном столе либо в первые часы после перевода в ОАР. Нормальная гемограмма восстановилась спустя недели после операции.

Таким образом, во 2-й период заметно ускорены сроки нормализации гемограммы у пациентов с травмами груди и живота, чем у таковых в 1-й период исследования.

Как видно из табл. 8, в 1-й период нами отмечалось, что при острой кровопотере I ст., когда с помощью ИО РИК было возвращено организму более 50 % потерянной крови, средние сроки пребывания больных на койке, составили 14,2 ± 3,1 дней.

Таблица 8

Средние сроки пребывания пострадавших на койке в зависимости от степени кровопотери и величины ИО РИК

Степень

кровопотери

Число больных

Койко-дни,

сут

абс

%

% возмещения при ИО РИК

1-й период

I

18

9,9

60,4 ± 15,3

14,2 ± 3,1

II

52

28,6

72,4 ± 24,8

18,3 ± 6,2

III

112

61,5

82,3 ± 30,5

24,2 ± 8,1

Итого:

182

100

74,2 ± 26,2

17,1 ± 6,5

2-й период

II

49

52,1

88,5 ± 25,2

12,2 ± 2,6

III

45

47,9

92,5 ± 35,6

15,4 ± 2,2

Итого:

94

100

90,1 ± 30,5

14,5 ± 2,5

При кровопотере II ст. было реинфузировано в среднем 72 % излившейся крови, тогда как при III ст. – в среднем 82 % крови. Среднее пребывание больных на койке составило соответственно 18,3 ± 6,2 и 24,2 ± 8,1 дней.

Во 2-й период процент возвращения излившейся крови составил при полостной кровопотери II–III ст., в среднем 90,1 ± 30,5 % крови. При кровопотере III ст. реинфузировано чуть больше объема излившейся крови, чем при кровопотере II ст.

Нужно отметить, что во 2-й период среднее пребывание пациентов на койке составили соответственно 12,2 ± 2,6 дней при кровопотере II ст. и 15,4 ± 2,2 дней при кровопотере III ст. Между тем это на 2–4 дня короче, чем у пациентов, наблюдавшихся в 1-й период.

Таким образом, чем сильнее кровопотеря, тем чаще хирургической бригадой в комплексной программе ИО ИТТ использована технология ИО РИК, в качестве альтернативного и эффективного метода восстановления кровопотери.

Вполне естественно, сроки пребывания пострадавших на койке четко коррелируют со степенью кровопотери. В частности, при II–III ст. кровопотери сроки лечения затягиваются на 3–4 недели. По мере накопления опыта и практики ИО РИК, разумеется, сроки восстановления гемодинамики, гемограммы укорачиваются. Это же касается и сроков пребывания пациентов в стационаре.

Выводы

В 1-й период удельный вес использования ИО РИК на практике неотложной хирургии НХЦ составлял 60,2 %, то во 2-й период – 62,6 %. Причем ИО РИК стал более технологичным и успешным. По мере накопления опыта и практики ИО РИК, разумеется, сроки восстановления гемодинамики, гемограммы и сроки пребывания пациентов в стационаре укорачиваются.


Библиографическая ссылка

Чынгышoва Ж.А., Чапыев М.Б. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ИНЦИДЕНТА В ВИДЕ КРИТИЧЕСКОЙ ПОЛОСТНОЙ КРОВОПОТЕРИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2019. – № 4. – С. 145-150;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12713 (дата обращения: 28.03.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674