По предварительным данным Федеральной службы государственной статистики за 2018 г. на территории Российской Федерации наблюдается отрицательный естественный прирост как среди городского населения, так и среди сельского. Таким образом, проблема охраны репродуктивного здоровья граждан несёт особое социально-демографическое значение. Тем самым изучение хронического эндометрита как одного из звеньев формирования ранних репродуктивных потерь становится высоко актуальным.
Цель работы: проанализировать литературу, тема которой посвящена хроническому эндометриту, изучить основы патоморфологии и лечения заболевания.
Хронический эндометрит (ХЭ) – клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия, которые приводят к нарушению его циклической трансформации и рецепторного аппарата.
ХЭ и трубно-перитонеальный фактор бесплодия (ТПБ) являются одними из главенствующих пунктов в формировании репродуктивных потерь среди женщин фертильного возраста. Интерес к изучению данной темы дополняет факт ятрогенного вмешательства как одного из этиотропных факторов для развития как ХЭ, так и ТПБ [1, 2].
Способствовать генезу ХЭ могут внутриматочные вмешательства, такие как аборты, диагностические выскабливания, постабортивное и послеродовое воспаление, гистеросальпингография, использование внутриматочной спирали [3]; нарушение местных и общих иммунных реакций, длительная персистенция агрессивных патогенов в шейке матки и влагалище [4].
Касаясь вопроса этиологии ХЭ, необходимо учитывать роль условно-патогенной микрофлоры (УПМ): Staphylococcus spp., Escherichia coli, Streptococcus spp; специфических микроорганизмов: Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichononas vaginalis и др; вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов [5]. Заключение сессии FIGO (2012 г.) направляет на мысль о существовании аутоиммунной природы заболевания.
ХЭ подразделяется на неспецифический тип [6], когда выявление специфической микрофлоры не произошло – у пациенток с ранее проведённой лучевой терапией, ВИЧ-инфицированных и др., и специфическим, когда в ходе исследования была найдена моно- или мультиинвазия патогенов [7].
В 9–38 % случаев ХЭ протекает без клинических проявлений, либо атипично. В целом клиника ХЭ зависит от глубины и масштаба структурных и функциональных изменений [8]. Нередко женщины отмечают маточные кровотечения, перименструальные кровяные выделения, жалобы на тазовые боли [9]. У пациенток могут быть серозные или гнойные выделения, боли внизу живота, болезненные ощущения во время полового акта. Но основная сущность проблемы состоит в том, что большая часть женщин обращается за квалифицированной медицинской помощью лишь тогда, когда появляются проблемы с зачатием, а хроническое воспаление существует уже длительный период [10].
Проблемы с идентификацией возбудителя, ошибки в диагностике, нерациональная тактика терапии только пролонгирует процесс течения заболевания и ухудшает его прогностические характеристики.
Каскад реакций начинается тогда, когда микроорганизм или ассоциация микроорганизмов, как правило, в тандеме – вирус и бактерии, проникли в эндометрий. Формируется очаг воспаления, в который мигрируют нейтрофилы, затем макрофаги и происходит презентация чужеродного антигена иммунокомпетентным клеткам. Происходит выделение БАВ, вызывающих в свою очередь изменения в реологических свойствах крови, нарушается микроциркуляция и развивается гипоксия, влекущая за собой оксидативный стресс. Далее активируются факторы роста, ответственные за ангиоматоз и активацию фибробластов с последующим фиброзом и склерозом повреждённых участков. Изменения в архитектонике сосудов, в особенности спиральных артерий – их склероз, приводит к нарушению баланса между прооксидантной и антиоксидантной системами [11]. Вне патологических изменений продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) образуются и далее при участии ферментов подвергаются трансформации в воду. Однако когда баланс между системами нарушен и постоянно поддерживается воспалительный процесс, происходит разобщение аэробного дыхания, запускается гликолиз с накоплением лактата, янтарной, яблочной кислот – изменяется pH в сторону кислой среды. Повышается онкотическое и осмотическое давление. Полученные перекись водорода, гидроксильный радикал и др. повреждают клетки эндометрия. Окислительные реакции далее активируют прогресс пролиферативных изменений.
Однако многие исследователи считают, что инвазия патогенов является лишь «вершиной айсберга», а его длительная персистенция в эндометрии вызывает перестройку антигенов слизистой оболочки матки и способствует развитию аутоимунного ответа посредством реакции гиперчувствительности замедленного типа. Образуемые антитела агрессивно взаимодействуют как с повреждённой тканью, так и со здоровой. Ухудшает состояние снижение выработки секреторных иммуноглобулинов.
Особое внимание следует уделить сбору гинекологического анамнеза у женщин, учитывая факты наличия предшествующих: абортов, привычного невынашивания, неудачных попыток ЭКО и применения вспомогательных репродуктивных технологий, отсутствие лечебно-профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию возможных осложнений, которые могут возникнуть после родов или аборта.
Частой причиной самопроизвольных абортов у женщин с ХЭ является увеличение концентрации иммунокомпетентных клеток CD56 и CD16, в связи с повышением выделения цитокинов, токсически влияющих на эмбрион [12]. Рассмотрим механизм: функциональный и базальный слои эндометрия содержат достаточно обширное содержание иммунокомпетентных клеток, которые участвуют в реакциях, обеспечивающих нормальный процесс имплантации. Самой многочисленной популяцией среди данных клеток являются большие гранулярные лейкоциты с маркером -CD56. Во время нормально протекающей беременности натуральные киллеры (NK) с маркерами CD56, CD16 экспрессируют KIR2DL4 и ILT2, связываясь с локусом HLA-G. Данные реакции запускают подавление цитотоксического влияния NK. Образуется IFN-γ, ответственный за нормальное ремоделирование сосудов. Прогестерон взаимодействует с рецепторами T-клеток CD8, а они в свою очередь синтезируют прогестерониндуцированный блокирующий фактор (PIBF). PIBF связывается с NK и направляет иммунный ответ в сторону менее активных NK (CD56, CD16). Таким образом ответ иммунной системы матери идёт со стороны Th-2 пути, при котором вырабатываются следующие цитокины: IL-3, IL-4, IL-10, IL-13. Эти цитокины отвечают за нормальный иммунный гемостаз.
Если же будет снижено количество прогестерона и T-клеток, ответственных за образование PIBF, то далее будут участвовать в иммунных процессах не активированные NK (CD56, CD16), а лимфокинактивированные киллеры. Все это будет способствовать накоплению эмбриотоксичных цитокинов -IL-1, IL-6, TNF-a. Иммунный ответ матери будет опосредован через Th-1 путь. Концентрация провоспалительных цитокинов будет увеличена, что будет способствовать активации протромбиназы и далее-тромбоза – прерывание беременности или формирование плацентарной недостаточности.
К нарушению имплантации может привести также нарушение рецептивных свойств эндометрия, так, при ХЭ существует «мозаицизм» с чередованием очагов фиброза, полипоза и атрофии со снижением или отсутствием рецепции к прогестерону, дефицит которого нарушит процесс трансформации эндометрия.
«Золотым» стандартом диагностики ХЭ является морфологическое исследование. Так в ходе ряда исследований, в котором приняли участие 345 женщин, Ю.А. Петров и соавт. установили основные три макротипа ХЭ: гипопластический, гиперпластический и смешанный [13]. Вне зависимости от принадлежности к тому или иному макротипу у пациенток была выражена лимфоцитарная инфильтрация, диффузная в случае смешанного или гиперпластического макротипа и очаговая в случае гипопластического макротипа [14].
Гипопластический микротип характеризовался наличием внутриматочных синехий, бледной, истонченной слизистой оболочкой, невыраженным сосудистым рисунком. Гистологический анализ определил дистрофические элементы с явлением атрофии: наличие апоптоза покровных эпителиоцитов и глагдулоцитов, снижение активности пролиферации клеток.
Для гиперпластического макротипа было характерно наличие бледно-розовой, утолщенной слизистой оболочки с наличием микрополипов и зон гиперемии, отеком стромы. Базальный слой и гладкомышечные клетки гиперплазированы, что является следствием увеличения пролиферативной активности клеток.
Смешанный тип сочетал в себе признаки зон нормальной толщины и истончения слизистой оболочки, окраска неравномерная с очаговой или диффузной гиперемией и полиповидными разрастаниями. Характерен структурный мозацизм, сочетающий в себе чередующиеся фиброз и атрофию.
Резистентная микрофлора, ранее подобранное лечение без положительной тенденции, а также латентное, а иногда и абортивное течение заболевания представляют большие трудности для терапии [15, 16].
Лечение ХЭ представляет собой многоступенчатый процесс, именно сочетание поэтапности терапии в дальнейшем способствует наступлению долгожданной беременности и её вынашиванию [17].
Первый этап заключается в элиминации возбудителей антибактериальными средствами широкого спектра действия и/ или сочетание с противовирусными препаратами, если в ходе исследования была обнаружена микст-инфекции в тандеме с вирусной инвазией [18]. Если же патоген был не идентифицирован или микробиологическое исследование провести было невозможно, то терапию назначают эмпирически, используя антибактериальные и противовирусные средства широкого ряда действия, с их заменой при отсутствии положительной динамики [19]. Препаратами выбора являются фторхинолоны с нитроимидазолами/ цефалоспорины III генерации с макролидами и нитроимидазолами/ защищённые пенициллины с макролидами, в качестве противовирусной терапии- аналоги нуклеозидов [20].
Существуют дискуссии по поводу выбора метода введения лекарственных средств, на данный момент используют парентеральный и пероральный методы, существуют идеи для осуществления внутриматочного введения препаратов. Однако постоянные микротравмы, ассоциированные с возможным внутриматочным введением и вопросы о дозировке выбранного средства в связи с высокой резорбтивной способностью эндометрия ставят целесообразность данного метода под большим вопросом [21].
Сущность второго этапа заключается в восстановлении морфофункциональных характеристик повреждённого эндометрия, подразумевая под собой коррекцию метаболических нарушений, восстановление гемодинамики, устранение ишемии и последствий гипоксии [22]. Проводят двухэтапную коррекцию метаболической дисфункции путём парентерального введения метаболических препаратов (пентоксифиллин, аскорбиновая кислота) на протяжении 10 дней, с последующей заменой их на пероральный приём [23].
ХЭ влечёт за собой нарушение гемодинамики, дисбаланс в активности ангиогенных и антиангиогенных факторов, проявляется венозным стазом, поэтому отмечают эффективность физиотерапевтических методов лечения [24, 25].
Возможно использование самоконтролируемого энергонейроадаптивного регулятора (СКЭНАР). Его действие основано на генерации низкочастотных импульсов при воздействии на кожу, гармонизируя резервные функции организма пациента. Используя в качестве зон воздействия: паравертебральные линии, места выхода тройничного нерва, шейно-воротниковая зона, надлобковая, крестцово-поясничная и др. Работа СКЭНАР запускает импульсы, способствующие ответу со стороны центральной нервной системы, генерируется реакция коры и гипоталамуса. Запускается процесс координации между нижележащими и вышележащими отделами центральной нервной системы. Активируются кожно-висцеральные рефлексы [26].
Обращает акцент на себя сочетание озонотерапии и бактерифаготерапии. Данная комбинация позволяет соединять в себе эффект санации и восстановления микрофлоры влагалища [27].
Гипопластический макротип, включающий внутриматочные синехии вплоть до развития синдрома Ашермана [28], может сочетать в своём лечение использование ферментативных средств, таких как лонгидаза.
Открытым остаётся вопрос о применении гормональной терапии с целью улучшения связи в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники» [29].
На современном этапе развития ВРТ и ЭКО особое внимание уделяют исследованию возможных способов устранения истончения слизистой оболочки матки [30]. Именно так называемый «тонкий» эндометрий, характерный для гипопластического макротипа, становится барьером для успешного проведения ЭКО [30]. Критичным для имплантации эмбриона при экстракорпоральном оплодотворении считают 7 мм в период «окна имплантации». С целью коррекции «тонкого» эндометрия назначают эстрадиола валерат, преимущественно интравагинально. Именно использование вагинальной формы эстрадиола в ряде исследований увенчалось успехом, в сравнении с пероральным приемом. Так, минуя печень, происходит селективное расширение сосудов матки, что обеспечивает лучшее увеличение толщины эндометрия, соответственно, повышая шанс наступления беременности.
Если же организм женщины остаётся резистентным к стандартной терапии гормональными препаратами [31], то далее наступает следующий этап – применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ).
Также актуальна антиоксидантная терапия пентоксифиллином и витамином Е, устраняя оксидативный стресс и нейтрализуя действие свободных радикалов, происходит стимуляция улучшения кровоснабжения матки и увеличения толщины эндометрия. Положительные результаты наблюдают при использовании низких доз ацетилсалициловой кислоты в дополнение к стандартной гормональной терапии [32, 33].
Восстановление циркуляции крови в сосудах матки и запуск неоангиогенеза возможно при использовании физиотерапевтических методов с абдоминально-вагинальной установкой электродов. Так низкочастотная электроимпульсная терапия провоцирует регресс склероза повреждённых участков эндометрия с последующим постепенным восстановлением и улучшением эхоструктуры [34–36].
Заключение
ХЭ, представляя собой потенциальную угрозу в плане репродуктивных потерь, требует дальнейшего детального изучения. Стоит направить силы на раннюю профилактику ВЗОМТ, развитие новых методов диагностики и лечения. Поставить акцент на исследовании формирования и тактики терапии гипопластического макротипа, решив проблему череды безуспешных ЭКО у женщин с истонченным эндометрием. Все это позволит улучшить ситуацию сохранения и улучшения репродуктивного здоровья среди населения.
Библиографическая ссылка
Калинина Н.С., Петров Ю.А. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА СНИЖЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2019. – № 9. – С. 51-55;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12850 (дата обращения: 21.11.2024).