Неонатальные судороги из-за непредсказуемых последствий давно привлекают внимание ученых-медиков и в настоящее время хорошо изучены механизмы их возникновения, известны перинатальные факторы рисков этих состояний [1–3]. Обращает на себя внимание неравномерность распространения неонатальных судорог среди новорожденных разных стран: 1,5–5 ‰ среди доношенных новорожденных, 5,5–130 ‰ среди новорожденных массой тела при рождении < 1500 г [4–6]. Это в первую очередь связано с разным уровнем распространенности факторов риска неонатальных судорог[7–9]. Особенно важное значение имеет межрегиональное различие распространенности недоношенности плода, качества родовспомогательной помощи и уровня перинатальных потерь [10, 11]. Современные возможности диагностики неонатальных судорог также влияют на выявляемость неонатальных судорог [12–13].
Цель исследования: оценить роль недоношенности плода в формировании повышенного риска неонатальных судорог.
Материалы и методы исследования
Исследование проведено на базе Республиканского перинатального центра (РПЦ) Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики. Исследованы материалы за 2012–2017 гг., которые включают данные 24472 новорожденных (недоношенные 5855 и доношенные 18616). Критерием недоношенности является масса тела менее 2500 г при гестационном возрасте 37 недель и менее. За это время неонатологи наблюдали неонатальные судороги у 73 новорожденных, которые были переведены для обследования и лечения в НИИ Педиатрии имени К. Фараджевой МЗ Азербайджанской Республики. Подробная информация обо всех новорожденных была собрана на основе изучения первичных учетных документов женских консультаций и РПЦ. Всем детям с неонатальными судорогами была проведена электроэнцефалография и сонография головного мозга, при необходимости по показателям была также проведена компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Обязательная программа лабораторных анализов включала: определение уровня кальция, глюкозы, магния, натрия, креатинина, мочевины, общего билирубина в сыворотке крови. В крови уровень < 1,75 ммоль/л для кальция, < 2,6 ммоль/л для глюкозы, < 134 ммоль/л для натрия, < 3,0 ммоль/л для калия считается соответственным гипокальциемией, гипогликемией, гипонатриемией и гипокалиемией. Диагноз асфиксии ставили в случаях, когда оценка по шкале Апгар была ≤ 3 баллов через 5 минут после рождения. Диагноз неонатальной инфекции был установлен на основе клинического наблюдения и посева крови и мочи. Статистический анализ проводился с использованием пакета «анализ данных» программы Excel методами описательной статистики. Межгрупповое различие частоты распространенности неонатальных судорог оценивалось критерием χ2 [14].
Результаты исследования и их обсуждение
Характеристика недоношенных и доношенных новорожденных с неонатальными судорогами показана в табл. 1. Половой состав недоношенных и доношенных новорожденных одинаков, в обеих группах преобладают мальчики (62,3 и 61,9 %). Сравниваемые группы существенно отличаются друг от друга по структуре родоразрешения. В группе недоношенных детей преобладают те, которые родились путем абдоминального родоразрешения (соответственно 51,6 и 23,8 %) и преимущественно выполненные дежурными врачами (29,0 и 4,8 %). Доля новорожденных, родившихся вагинальным путем с применением оперативного вмешательства, составляла 22,6 % в группе недоношенных и 7,1 % в группе доношенных новорожденных с неонатальными судорогами. В обеих группах новорожденных судороги в основном были регистрированы в первые сутки после рождения (83,9 и 76,2 %). Недоношенные новорожденные с неонатальными судорогами часто нуждались в реанимации (80,6 %). В группе доношенных новорожденных с неонатальными судорогами эта величина составляла 23,8 %.
Этиологическая структура неонатальных судорог в группах недоношенных и доношенных новорожденных была в основном сходная. В обеих группах преобладала доля гипоксии и асфиксии (25,8 и 33,3 %) и метаболических нарушений (32,4 и 28,6 %) и смешанных форм (25,8 и 16,7 %).
Сравниваемые группы новорожденных друг от друга существенно отличались по градациям шкалы Апгар, среди недоношенных детей у 67,7 % состояние оценивалось менее 5 баллов по шкале Апгар, среди доношенных детей таких случаев не было. Состояние по шкале Апгар, оцененное как < 7 баллов, более чем в 3 раза чаще встречалось среди недоношенных детей (71,0 %) по сравнению с доношенными (23,8 %). В неонатальном периоде среди недоношенных детей с неонатальными судорогами летальность была у четырех новорожденных (12,9 %). В группе доношенных новорожденных с неонатальными судорогами летальность не наблюдалась.
Общая частота распространенности неонатальных судорог составляла 2,98 ± 0,35 ‰ (95 % доверительный интервал 2,28–3,68 ‰). В группе недоношенных и доношенных детей частота неонатальных судорог (соответственно 5,29 ± 0,94 и 2,25 ± 0,34 ‰) друг от друга существенно отличается (Р < 0,01). При недоношенности у детей высок риск развития неонатальных судорог (относительный риск 2,35; атрибутивный риск 3,04 ‰). В группе мальчиков и девочек частота неонатальных судорог (соответственно 3,34 ± 0,50 и 2,54 ± 0,4 ‰) разная, но их сравнение не опровергает справедливость нулевой гипотезы (Р > 0,05). Сходное заключение прослеживается при сравнении уровня частоты среди мальчиков и девочек в группе недоношенных (5,82 ± 1,33 и 4,63 ± 1,33 ‰) и доношенных (2,55 ± 0,49 и 1,90 ± 0,47 ‰) новорожденных. Относительный риск неонатальных судорог среди недоношенных мальчиков (по сравнению с доношенными мальчиками) и девочек (по сравнению с доношенными девочками) составляет 2,28 и 2,44. Соответственный атрибутивный риск (3,27 и 2,73 ‰) также отличается.
Среди недоношенных новорожденных 26,1 % имели массу тела < 1500 г. В этой подгруппе новорожденных частота неонатальных судорог была максимальной и составляла 11,78 ± 2,76 ‰ (95 % доверительный интервал 6,26–17,3 ‰). С увеличением массы тела в группе недоношенных новорожденных (табл. 2) наблюдается заметное снижение частоты неонатальных судорог, которая составляла 3,54 ± 1,44 ‰ (95 % доверительный интервал 0,66–6,42 ‰) при массе тела новорожденных 1500–1999 г, 2,66 ± 1,0 ‰ (95 % доверительный интервал 0,66 – 4,66 ‰) при массе тела новорожденных 2000–2499 г.
При массе тела 2500–4000 г частота неонатальных судорог составляла 2,0 ± 0,34 ‰ (95 % доверительный интервал 1,32–2,68 ‰). Дальнейший рост массы тела (4000 г и более) новорожденных ассоциируется ростом частоты неонатальных судорог (4,09 ± 1,54 ‰; 95 % доверительный интервал 1,01–7,17 ‰). В целом в группах доношенных и недоношенных новорожденных частота неонатальных судорог (2,25 ± 0,34 и 5,29 ± 0,94 ‰) друг от друга отличается существенно.
При вагинальных и абдоминальных родах у новорожденных риск развития неонатальных судорог разный, соответственно у 2,9 ± 0,4 и 3,1 ± 0,7 ‰ новорожденных отмечается эта патология. Особенно высок риск, когда ребенок рождается абдоминальным путем ночью (5,0 ± 1,6 ‰).
У недоношенных и доношенных новорожденных, родившихся вагинальным путем, частота неонатальных судорог составляла 4,68 ± 1,20 и 2,11 ± 0,37 ‰. Между этими показателями различие существенное (Р < 0,05). Недоношенность ассоциируется с повышенным риском (относительный риск 2,2 и атрибутивный риск 2,57 ‰). Различие ещё больше выражено при сравнении частоты неонатальных судорог у недоношенных (6,04 ± 1,51 ‰) и доношенных (2,90 ± 0,91 ‰) новорожденных, родившихся абдоминальным путем. При этом у недоношенных повышенный относительный риск составляет 2,08, а атрибутивный риск 3,14 ‰. При абдоминальных ночных родах у недоношенных и доношенных новорожденных частота неонатальных судорог также друг от друга существенно отличалась (6,25 ± 2,33 ‰ и 1,68 ± 1,18 ‰), размер относительного и атрибутивного риска составляет соответственно 3,72 и 4,57 ‰.
Таблица 1
Характеристика недоношенных и доношенных новорожденных с неонатальными судорогами. •Р < 0,05; χ2 ≥ 3,8
|
Признаки |
Варианты признаков |
Недоношенные (31) |
Доношенные (42) |
||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Пол |
Мальчики |
19 |
61,3 |
26 |
61,9 |
|
Девочки |
12 |
38,7 |
16 |
38,1 |
|
|
Родоразрешение |
Вагинальное |
15 |
48,4 |
32 |
76,2• |
|
В том числе вагинальное оперативное |
7 |
22,6 |
3 |
7,1• |
|
|
Абдоминальное |
16 |
51,6 |
10 |
23,8• |
|
|
В том числе абдоминальное ночью |
9 |
29,0 |
2 |
4,8• |
|
|
Время возникновения судорог (дни после рождения) |
1 |
26 |
83,9 |
32 |
76,2 |
|
2–3 |
4 |
12,9 |
8 |
19,0 |
|
|
4 и более |
1 |
3,2 |
2 |
4,8 |
|
|
Реанимация |
Да |
25 |
80,6 |
10 |
23,8• |
|
Нет |
6 |
19,4 |
32 |
76,2 |
|
|
Этиологические факторы |
Гипоксия и асфиксия |
8 |
25,8 |
14 |
33,3 |
|
Метаболические нарушения |
10 |
32,3 |
12 |
28,6 |
|
|
Инфекция |
4 |
12,9 |
6 |
14,3 |
|
|
Внутричерепная геморрагия |
1 |
3,2 |
3 |
7,1 |
|
|
Смешанное |
8 |
25,8 |
7 |
16,7 |
|
|
Состояние по шкале Апгар через 5 минут после рождения, баллы |
< 5 |
21 |
67,7 |
- |
|
|
< 7 |
22 |
71,0 |
10 |
23,8• |
|
|
≥ 7 |
9 |
29,0 |
32 |
76,2• |
|
|
Порядковый номер рождения |
Первый |
101 |
45,2 |
22 |
52,4 |
|
Второй и более |
17 |
54,8 |
19 |
47,6 |
|
|
Неонатальные потери |
Да |
4 |
12,9 |
0 |
– |
|
Нет |
27 |
87,1 |
42 |
100,0• |
|
Таблица 2
Частота распространенности неонатальных судорог среди недоношенных и доношенных новорожденных
|
Признаки |
Градация признаков |
Недоношенные (5856) |
Доношенные (18616) |
||||
|
N |
n |
‰ |
N |
n |
‰ |
||
|
Пол |
Мальчики |
3265 |
19 |
5,82 ± 1,33• |
10195 |
26 |
2,55 ± 0,49 |
|
Девочки |
2591 |
12 |
4,63 ± 1,33• |
8421 |
16 |
1,90 ± 0,47 |
|
|
Все |
5856 |
31 |
5,29 ± 0,94• |
18616 |
42 |
2,25 ± 0,34 |
|
|
Масса тела, грамм |
<1500 |
1528 |
18 |
11,78 ± 2,76 |
– |
– |
– |
|
1500 – 1999 |
1697 |
6 |
3,54 ± 1,44 |
– |
– |
– |
|
|
2000 – 2499 |
2631 |
7 |
2,66 ± 1,0 |
– |
– |
– |
|
|
< 2500 |
5856 |
31 |
5,29 ± 0,94 |
– |
– |
– |
|
|
2500 – 4000 |
– |
– |
16908 |
35 |
2,07 ± 0,34 |
||
|
4000 и более |
– |
– |
1708 |
7 |
4,09 ± 1,54 |
||
|
Родоразрешение |
Вагинальное (все) |
3207 |
15 |
4,68 ± 1,20• |
15165 |
32 |
2,11 ± 0,37 |
|
Абдоминальное (все) |
2649 |
16 |
6,04 ± 1,51• |
3451 |
10 |
2,90 ± 0,91 |
|
|
В том числе, вагинальное оперативное |
1143 |
6 |
5,25 ± 2,13 |
1722 |
4 |
2,32 ± 1,16 |
|
|
Абдоминальное ночью |
800 |
5 |
6,25 ± 2,33 |
1191 |
2 |
1,68 ± 1,18 |
|
|
Состояние по шкале Апгар (баллы) |
< 5 |
2625 |
18 |
6,86 ± 1,61 |
850 |
3 |
3,52 ± 2,03 |
|
< 7 |
3420 |
19 |
5,56 ± 1,27• |
5655 |
13 |
2,30 ± 0,63 |
|
|
≥ 7 |
2436 |
12 |
4,92 ± 1,41 |
12961 |
29 |
2,23 ± 0,41 |
|
В сравниваемых группах в зависимости от состояния по шкале Апгар также изменилась вероятность развития неонатальных судорог, частота которой составляла при величине оценки по шкале Апгар < 5 баллов 6,86 ± 1,61 ‰ (95 % доверительный интервал 3,64 – 10,08 ‰) в группе недоношенных, 3,52 ± 2,03 ‰ (95 % доверительный интервал 0–7,58 ‰) в группе доношенных новорожденных. Размеры относительного и атрибутивного риска соответственно составляли 1,95 и 3,34 ‰. Межгрупповое различие было существенное при величине показателя шкалы Апгар < 7 балла (5,56 ± 1,29 ‰ в группе недоношенных и 2,30 ± 0,63 ‰ в группе доношенных новорожденных).
Таким образом, на фоне разной клинико-демографической характеристики недоношенных и доношенных новорожденных существенно меняется риск развития неонатальных судорог.
Общий уровень распространенности неонатальных судорог среди новорожденных по нашим данным (2,98 ± 0,35 ‰; 95 % доверительный интервал 2,28–3,68 ‰) по сравнению с литературными [2, 4, 5] данными (1,1 – 8,6 ‰) невысок. По величине этого показателя изученная нами популяция (новорожденные в перинатальном центре) занимает промежуточное место среди других популяций. У недоношенных новорожденных, по сравнению с доношенными, более чем в 2 раза выше частота распространенности неонатальных судорог (5,29 ± 0,9 и 2,25 ± 0,34 ‰). В зависимости от массы тела новорожденных изменения частоты неонатальных судорог (11,78 ± 2,76 ‰ при массе тела <1500 г и 2,07 ± 0,34 ‰ при массе тела 2500–4000 грамм) существенное, но интервал между максимальной и минимальной величиной узкий, чем описанной в литературе (4,4–55 ‰). Очевидно, что по вышеприведенным характеристикам эпидемиологии неонатальных судорог наблюдаемая нами популяция также сохраняет промежуточное положение среди других популяций.
Недоношенность новорожденных является риском для развития неонатальных судорог [1, 2, 12]. При этом, как показывают наши данные, клинико-эпидемиологическая характеристика неонатальных судорог у недоношенных и доношенных новорожденных имеет целый ряд отличительных особенностей. Во-первых, недоношенные новорожденные с неонатальными судорогами по сравнению с доношенными чаще рождаются абдоминальным путем (51,6 и 23,8 %), особенно в ночное время, когда роды принимает дежурный персонал (29,0 и 4,8 %). Недоношенным детям с неонатальными судорогами чаще проводятся реанимационные мероприятия (80,6 и 23,8 %), у них часто состояние по шкале Апгар оценивается менее чем 7 баллами (71,0 и 23,8 %). Эти обстоятельства также могут усугублять течение неонатальных судорог у недоношенных новорожденных.
Выводы
Риск развития неонатальных судорог у недоношенных новорожденных больше, чем у доношенных (атрибутивный риск 3,04 ‰), зависит от пола (3,27 ‰ у мальчиков, 2,73 ‰ у девочек), от массы тела (при массы тела <1500 и <2500 грамм 11,78 ‰ и 5,29 ‰), от способа родоразрешения (3,14 ‰ при абдоминальных и 2,93 ‰ при вагинальных родах) и от состояния по шкале Апгар (3,26 ‰ при < 7 баллов и 2,69 ‰ при >7 баллов).
Библиографическая ссылка
Сафарова А.Г. ОСОБЕННОСТИ РИСКА НЕОНАТАЛЬНЫХ СУДОРОГ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2020. – № 8. – С. 27-31;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13111 (дата обращения: 23.11.2024).