Неоплазмы головы и шеи независимо от локализации, распространенности, специфического внешнего вида и клинических проявлений вызывают значительные затруднения в диагностике, а в ряде случаев приводят к диагностическим ошибкам [1, с. 90; 2, с. 164]. Физикальные методы исследования, такие как пальпация, эндоскопический осмотр, занимают существенное место в постановке диагноза, в отдельных случаях могут иллюстрировать характерные клинические особенности конкретных гистологических типов неоплазм. С позиций современной медицины для точной диагностики опухолей, их локализаций, а также генерализации обильно васкуляризированной области головы и шеи применяется компьютерная или магнитно-резонансная томография. Основываясь на данных лучевых методов исследования и других комплексных исследований, клиницист определяет масштаб операции: ограничиться лишь удалением опухоли либо провести объёмное хирургическое вмешательство с наружным доступом или же с дополнительными методиками, такими как перевязка наружных сонных артерий, эмболизация приводящих сосудов и др. Открытый экстраназальный и эндоназальный эндоскопические подходы представляют собой как взаимодополняющие способы, оба из которых имеют критерии их показания, преимущества и недостатки в зависимости от ситуации и генерализации новообразования [2, с. 162; 3, с. 59]. Учитывая разнородные клинические случаи, становится закономерной роль КТ-обследования при выявлении неоплазм, которое позволяет провести доверификационную дифференциальную диагностику, а также решить надлежащую, чрезвычайно важную тактику ведения больного [3, с. 61].
Опухоли сосудистого генеза в зоне головы и шеи встречаются от 1 до 7 % среди доброкачественных опухолей. Последние обладают локально деструирующим ростом, строма ее изъязвляется, а последняя в свою очередь приводит к рецидивирующим, иногда профузным кровотечениям, что требует оказания ургентной помощи. По гистологической структуре различают капиллярную, кавернозную и венозную гемангиомы. Как полагается, внешняя картина тоже имеет характерные особенности: для капиллярной гемангиомы свойственен светло-красный цвет с четкими контурами, гладкая поверхность [4, с. 100; 5, с. 56]. Для кавернозных и венозных гемангиом – багрово-синюшный оттенок, бугристая поверхность, нечеткие контуры. Гемангиомы полости носа в 80 % произрастают из медиальной стенки, а именно из зоны Киссельбаха, редко из латеральной стенки полости носа, также из преддверия носа. Кроме того, могут образоваться из костной ткани, слизистых и подслизистых слоев полости носа или околоносовых синусов [6, с. 23]. Диагностика гемангиом полости носа осуществляется путем осмотра, пальпации, передней и задней риноскопии. Из инструментальных исследований применяются фиброскопия, эндоскопия, ангиография, радионуклидное сканирование, КТ и МРТ. Проводить биопсию при подозрении на сосудистые опухоли нежелательно в связи с опасностью возникновения массивного кровотечения. Поэтому в большинстве наблюдений гистологическую структуру опухолей окончательно устанавливают после их радикального удаления. Внешне гемангиома выглядит как округлое образование красно-фиолетового цвета, иногда с бугристой поверхностью, покрытой геморрагическими корками, легко кровоточащее при механических воздействиях [7, с. 101]. Данные компьютерной томографии показывают мягкотканное образование без признаков костной деструкции и инвазии в окружающие анатомические структуры, но в некоторых случаях наблюдается разрушение топографически близких тканей по мере роста образования [7, с. 99; 8]. Сосудистые опухоли латеральной локализации имеют тенденцию к эндофитному росту, с деструкцией костно-хрящевой ткани, в частности кости нижней носовой раковины, с пенетрацией в полость верхнечелюстной пазухи и нижнюю стенку орбиты [9, с. 132; 10, с. 28]. В связи с вышеизложенным приводим клинический случай капилярной гемангиомы.
Цель исследования – на конкретном клиническом случае показать диагностическую значимость компьютерной томографии на этапе обследования и в определении масштаба хирургического вмешательства у больной с гемангиомой полости носа слева.
Материалы и методы исследования
Больная Ж. 28 лет, № ист. болезни 5760/469, поступила в ЛОР-отделение Национального госпиталя МЗ КР с жалобами на отсутствие носового дыхания слева и постоянные водянистые выделения из левой половины носа, периодическое появление припухлости в области носогубного треугольника и бокового ската носа слева. Из анамнеза: считает себя больной в течение 6 месяцев, в последнее время новообразование начало прогрессивно увеличиваться в размере, что приводило к затруднению дыхания через левую половину носа и к значительной деформации наружного носа за счет выпирания образования. Со стороны других ЛОР-органов патологий не выявлено. Объективно визуализируется припухлость бокового ската носа слева, пальпаторно определяется инфильтративный отек мягких тканей вокруг носа и лица слева. При передней риноскопии: левая половина носа полностью обтурирована округлым мягкотканным образованием грязно-серого цвета, с ровной, гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции, которая при зондировании не кровоточит, глубина введения зонда составляет 0,8 мм из-за массивности образования зонд до дистальных концов нижних и средних носовых раковин не доходит, в связи с чем задние отделы носа необозримы (рис. 1). Образование размером примерно 2,5 см×3,5 см в полости носа слева, но определить, из какого отдела латеральной стенки исходит образование, нам не удалось. В правой половине носа слизистая оболочка физиологической окраски, без патологического отделяемого. Просвет общего носового хода сужен за счет смещения перегородки носа вправо. Результат компьютерной томографии продемонстрировал наличие гетерогенного солидно-кистозного образования, КТ-плотностью +30,2 Ед.Н и до +26,9 Ед. Н., с достаточно четкими контурами, закругленной формы, размером до 41,8×23,0×34,2 мм (рис. 2). Образование смещает хрящевой отдел носовой перегородки, переходя вправо за изолинию, полностью перекрывает левую половину носа. Неопластический генез представляется менее вероятным.
Рис. 2. КТ пациента во фронтальной и сагиттальной плоскостях
Рис. 3. На 8-й день после операции
Результаты исследования и их обсуждение
После полного клинико-лабораторного обследования было решено произвести хирургическое удаление новообразования экстраназальным подходом. Операция проводилась под общим эндотрахеальным наркозом, был произведен разрез кожи, начиная от среднего отдела бокового ската по переходной складке (носощечной) вниз до вестибулярного отдела носа. Мягкие ткани носа острым и тупым путем отсепарованы до кости, при осмотре носовые раковины внешне изменены, плотно спаяны друг с другом, начиная от передних отделов нижней носовой раковины до дистальных отделов определялись плотные узлы с неровными контурами, соприкасающиеся с перегородкой носа, также имелись контуры спаечно-синехиальных изменений. Обозреваемая часть опухоли, которая была видна при риноскопии, имела белесоватый оттенок, что послужило предпосылкой возникновения подозрения на кистозные образования носа, а остальная часть имела багрово-синюшный цвет. Постепенно, с помощью распатора, было произведено отделение опухоли от латеральной стенки полости носа, что сопровождалось чрезмерной геморрагией, это стало интраоперационной находкой и предварительно подтверждало, что это, вероятно, сосудистая опухоль. Ввиду того, что опухоль имела гигантский размер, через узкое отверстие одним блоком удалить ее не удалось. Первым этапом удалена передняя часть, а вторым этапом – часть, которая соединена с анатомически глубинными структурами латеральной полости носа. После чего операция сопровождалась профузным кровотечением, и невозможно было просматривать полость раны и провести ревизию. В связи с этим полость носа тампонирована марлевой турундой с 3 % перекисью водорода, через 5–7 мин после остановки кровотечения извлечена из раны. В последующем раневая полость промыта физиологическим раствором, отсосом произведена аспирация геморрагических сгустков, раневых отделяемых, и рана просушена для контрольного осмотра. Далее при ревизии раны остатков опухоли не обнаружилось, в связи с чем в полость введена гемостатическая губка «мероцель», пропитанная фурацилиновой мазью. Мягкие ткани на лице послойно ушиты кетгутом, а на кожу наложен косметический шов из ПГА (рис. 3). Объем кровопотери составил около 300 мл. Гемостатическая губка удалена из полости носа на вторые сутки, кровотечение после полного удаления тампона незначительное. Остановилось самостоятельно через 7–8 мин. Удаленный послеоперационный материал отправлен на патогистологическую верификацию. Результат патоморфологического исследования макропрепарата № 22690 выявил капиллярную гемангиому.
Рис. 1. Видоизмененная риноскопическая картина капиллярной гемангиомы носа слева
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная получала антибиотикотерапию и анальгезирующие препараты. Эволюция в послеоперационном периоде сопровождалась появлением припухлости левой половины лица на 2–3 сутки, с наступлением обратного процесса на 5–6 сутки без дополнительных назначений. Ежедневно выполнялся туалет полости носа с предварительной анемизацией слизистой оболочки 0,18 % раствором адреналина. Через 7 дней пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с соответствующими рекомендациями для амбулаторного наблюдения. Дыхание и обоняние через нос свободное.
В нашем случае анализ гистологического исследования констатировал, что в материале имеются мелкие капилляры и разного ряда эритроциты, стенки эндотелиальных клеток, спавшие и местами несколько гипертрофированные. В центральных зонах образования обнаружены дилатация капилляров, утолщение их эндотелия, сосудистые щели незначительно переходили в просвет сосуда в виде выпячивания.
Сосудистые опухоли носа в большинстве случаев являются доброкачественными, но в отличие от других неоплазм для них не характерен малигнизирующий рост. Но, несмотря на доброкачественность, сосудистые опухоли, преимущественно гемангиома, могут быть настолько агрессивными, что могут вызвать массивное кровотечение вплоть до анемии тяжелой степени. Классические клинические проявления в первую очередь характеризуются носовым кровотечением различной интенсивности, также нарушением носового дыхания, но в исключительных случаях, несмотря на достижение гигантских размеров, может отсутствовать основополагающий компонент – симптом носового кровотечения.
Как следует из вышеизложенного, для реализации тактических основ хирургического лечения весьма удобна мультиспиральная компьютерная томография, но бывают неклассические варианты течения и проявления, аналогичные с нашим клиническим наблюдением.
Компьютерная томография околоносовых пазух информативна для определения наличия костных эрозий, повреждения последних варьируются от простой эрозии до полной деструкции. Хотя сосудистые опухоли растут значительно медленнее и, как правило, обладают локально разрушающим воздействием на подлежащие органы. Такая закономерность может вызвать мнение о малигнизирующей опухоли. В связи с этим длительно лежащая в основе костная ткань может подвергаться разрушению под действием постоянного давления дилятированной сосудистой массы. Ангиография с контрастом или без него может быть достоверным клиническим методом исследования для определения васкуляризации опухоли и для предварительной эмболизации питающих (приводящих) сосудов. Как полагается, зона сосудистой опухоли всегда отражается гиперваскуляризованной за счет дилятации питающих артерий и дренирующих вен, также может наблюдаться повышенная концентрация контрастного субстрата в очаге поражения. При наличии деструкции необходима дифференциация со злокачественными опухолями. Результат патогистологической верификации является ключом к окончательному диагнозу и дальнейшему ведению. В перспективе хирургическое иссечение сосудистых опухолей является предпочтительным выбором, существуют открытый, эндоскопический или комбинированный доступы. Последняя тактика применяется в случае генерализованной степени поражения. Наружный подход, например боковая ринотомия или ринотомия (гайморотомия) Колдуэлла Люка, применяется при распространении в полость гайморовой пазухи и в орбиту.
На сегодняшний день альтернативным способом при внутриносовой хирургии является эндоскопическое удаление, что в плане реабилитации и косметических проблем является наиболее оптимальным. Но в нашем случае предварительная подготовка была предназначена для иссечения кисты полости носа и бокового ската носа экстраназальным подходом, позволяющим радикальное удаление образования с широким охватом очага под оптимальным контролем. Открытый доступ имеет свои достоинства в плане того, что можно осуществить радикальную эктомию новообразования с успешным исходом.
Заключение
Представленный материал приводит к выводу, что КТ-исследование играет лидирующую роль в решении объема планируемой операции. Значимость полученной информации трудно переоценить, так как без ее использования невозможно обоснованно запланировать метод и объем предполагаемой операции. Тактика хирурга в его действиях всегда должна определяться клиникой, а не данными анализов и инструментальных исследований.
Интерес представленного клинического случая заключается в отсутствии специфической клиники гемангиомы, несмотря на значительные размеры, без единого эпизода носового кровотечения и характерного внешнего вида. Полное удаление любых новообразований гарантирует отсутствие рецидива, но тем не менее последующее наблюдение является обязательной задачей клинициста.
Библиографическая ссылка
Насыров М.В., Бакиева К.К., Байбориева А.А., Каримова Б.К. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ НЕОПЛАЗМЕ ПОЛОСТИ НОСА И ВЫБОРЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2021. – № 8. – С. 21-25;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13257 (дата обращения: 23.04.2024).