Ревматоидный артрит (РА) – хроническое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, заключающееся в системном эрозийном воспалительном поражении суставов и внутренних органов, природа происхождения которого до сих пор остается неизвестной. Длительное течение ревматоидного заболевания приводит к ранней инвалидности и снижению продолжительности жизни пациентов. Ревматоидный артрит встречается в любом возрасте и у представителей обоего пола, и даже детский возраст не является исключением, но все же преимущественно у женщин (в 3 раза чаще, чем у мужчин), в основном в трудоспособном возрасте, и, что очень важно, наиболее часто поражает женщин именно детородного возраста [1, 2]. По данным статистического анализа, ежегодно заболевает 8,7 на 100 000 женщин в возрасте 18–34 лет и до 36,2 на 100 000 в возрасте 35–44 лет. Как правило, женщины, живущие с данной патологией и получающие специфическую фармакотерапию, при планировании беременности могут столкнуться с рядом проблем. Большинство препаратов, которые используются для контроля ревматоидного артрита, могут влиять не только напрямую на фертильность женщины, но и опосредованно на ее потомство и, в частности, на иммунную систему новорожденного. С другой стороны, сама беременность способна спровоцировать обострение заболевания, что и определяет интерес к этому соматическому, экстрагенитальному заболеванию акушеров-гинекологов и необходимость освещения данной патологии [1, 3].
Разработка современных методов профилактики, диагностики, лечения различных экстрагенитальных заболеваний у беременных – один из самых злободневных вопросов акушеров-гинекологов и врачей общеклинической практики, а также специалистов узких направленностей.
Цель работы – анализ источников научной медицинской литературы, актуальных материалов научно-исследовательских работ, посвященных современным представлениям о планировании и ведении беременности у женщин с ревматоидным артритом.
Ранее указывалось, что ревматоидный артрит негативно влияет на женскую фертильность, нарушая способность организма к зачатию. Если дебют ревматоидного артрита приходится на детский возраст, то в зрелом возрасте велика вероятность бесплодия. Однако при успешном контроле над заболеванием нет явных причин, по которым женщина с данным ревматическим процессом не сможет забеременеть [4].
Поэтому для этой группы женщин очень важна прегравидарная подготовка. Исследования показывают, что у женщин с ревматоидным артритом отмечается меньшее количество детей, чем у населения в целом, по ряду физиологических причин. К ним относят овуляторную дисфункцию, эндометриоз, изменения в цитокиновом составе (критически важные для имплантации эмбриона), аномальное функционирование Т-клеток, хроническое использование нестероидных противовоспалительных препаратов или глюкокортикоидов. Отмечают также, что более низкий репродуктивный потенциал может быть связан и с психо-эмоциональной тревожностью этих женщин. Их мнительность может быть связана со снижением полового влечения, опасениями по поводу своей способности заботиться о детях, возможным негативным/тератогенным влиянием самого заболевания на будущее потомство или же лекарственных средств, используемых для управления заболеванием, а также возможным наследованием ревматоидного артрита [4, 5].
Между тем считается доказанным, что гестация благоприятно влияет на течение заболевания и в основном для ревматического процесса характерна ремиссия. Причем клиническое улучшение у пациенток с ревматоидным артритом отмечается начиная с ранних сроков беременности и проходят не только признаки артрита, но и другие симптомы болезни. Наиболее благоприятной группой беременных с РА по данному варианту течения заболевания считаются отрицательные по ревматоидному фактору (РФ) и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (Ат к ЦЦП). Наиболее вероятным объяснением этого является перестройка иммунного ответа при беременности. Как известно, происходит переход с Th1 на Th2 тип иммунного ответа, а также определенная иммуномодуляция в трансплацентарном барьере, наведенная плодом [6, 7].
Прогрессию аутоиммунного воспалительного процесса возможно ожидать в случае тяжелых форм ревматоидного артрита , для которых присущи выраженная внесуставная симптоматика, связанная с поражением сердца, почек, легких и других органов и систем, а также у положительных по РФ и/или по Ат к ЦЦП. А вот уже прогрессия ревматоидного артрита на фоне гестации приводит к осложненному течению беременности и неблагоприятным исходам родов. Наиболее частыми являются невынашивание беременности, тяжелые формы фетоплацентарной недостаточности, вплоть до задержки внутриутробного роста плода, различная степень недоношенности, а соответственно, и незрелости новорожденного с сопутствующим объемом неонатальной заболеваемости [1, 8, 9, 10].
В то же время после беременности, напротив, в большинстве случаев (до 90 %) наблюдается реактивация или манифестация ревматоидного процесса и довольно выраженная. Самое неприятное заключается в том, что именно для женщин с РА лактация является негативным фоном, способствующим стимуляции клинического проявления заболевания. Указывается, что у кормящих грудью женщин в 3–5 раз чаще развиваются тяжелые формы ревматоидного процесса [10, 11].
Доказана связь активных прогрессирующих форм ревматоидного артрита с рождением детей с низкой массой тела. Кроме того, от 3 до 5 % новорожденных от матерей с острым течением заболевания могут иметь врожденные дефекты. Это происходит из-за эмбрио- и фетотоксического влияния некоторых противоревматических препаратов, которые могут нарушить формирование плода. Риск неблагоприятных исходов беременности, связанных с недонашиванием беременности, у женщин с ревматоидным артритом выше, чем у любых других беременных женщин, даже если ревматоидный артрит хорошо контролируется. В отношении наследуемости ревматоидного артрита ситуация относительно спокойная. Да, наследуемость заболевания есть, однако данный риск очень мал [12].
Причиной репродуктивных неудач в случае ревматоидного артрита может быть и то, что нередко женщины, зная о своей беременности, прекращают прием некоторых противоревматических препаратов и по результату наблюдается ухудшение симптомов заболевания и его прогрессия на фоне гестации. Большинство противоревматических лекарств имеют маркировку «не для использования во время беременности» из-за известного тераторенного эффекта, либо поскольку не проводились исследования на беременных женщинах или объем их был очень мал и, соответственно, трудно гарантировать их безопасность для использования во время беременности. И даже если имеются экспериментальные данные исследований препаратов на самках животных, они часто не могут быть применимы к людям [4, 13].
Многие по поводу ревматоидного артрита принимают нестероидные противовоспалительные препараты для облегчения боли и скованности, связанных с ним. Высокие дозы этих препаратов связывают со снижением фертильности у женщин, что следует учитывать в ходе планирования беременности. Нестероидные противовоспалительные препараты считаются безопасными для приема в первом и втором триместрах беременности, но следует избегать их прием после 32 недели, поскольку они потенциально опасны для сердечно-сосудистой системы плода и далее новорожденного [7, 8, 14]. Эти препараты безопасно принимать во время грудного вскармливания, и многие женщины считают их полезными для лечения боли после родов в случае оперативного родоразрешения. Если ревматоидный артрит имеется у полового партнера, то мужчинам нестероидные противовоспалительные препараты не запрещены на этапе планировании беременности, так как не влияют на уровень их фертильности [6].
Некоторым женщинам и мужчинам назначают ингибиторы циклооксигеназы-2. Сегодня отсутствует достаточная доказательная научно-исследовательская база об их безопасности во время зачатия, беременности или в ходе грудного вскармливания. Зная об этом, мужчинам и женщинам рекомендуется избегать приема этих лекарств при зачатии ребенка, а женщинам и далее во время беременности и кормления грудью [15].
Низкие и средние дозы кортикостероидов можно безопасно использовать в любой ситуации: и во время зачатия, и беременности, и кормления грудью. Однако кортикостероиды следует использовать в минимально возможных дозах для контроля заболевания, поскольку более высокие дозы связаны с возможными неблагоприятными исходами беременности (например, преждевременный разрыв плодных оболочек), а также с повышенным риском гипертонии и гестационного сахарного диабета. Существует предположение, что дозы преднизолона > 7,5 мг/день могут снизить фертильность у женщин. Для мужчин кортикостероиды также безопасны для репродукции, как и в случае с нестероидными противовоспалительными препаратами [3, 9, 16].
Цитостатик метотрексат, нередко применяемый у пациентов с ревматоидным артритом, действует как антагонист фолиевой кислоты. Даже низкие дозы способны негативно отразиться как на здоровье женщины, так и на развитии плода. Приём препарата во время беременности может быть чреват ограничением роста, гипоплазией надглазничных гребней, аномальной оссификацией черепа, маленькими, низко посаженными ушами, микрогнатиями и аномалиями конечностей. При планировании беременности женщина должна отказаться от приёма метотрексата минимум за три месяца до зачатия [6].
Сульфасалазин также является антагонистом фолиевой кислоты. В основном он используется для лечения воспалительных заболеваний кишечника. Результаты исследований относительно влияния сульфасалазина на репродуктивную функцию, беременность, плод и новорожденного противоречивы. Обычно низкие дозы считаются безопасными при беременности. Но помня о его антагонизме с фолатами, необходимо принимать сульфасалазин при беременности совместно с фолиевой кислотой [6].
Еще одним безопасным при беременности препаратом для лечения ревматоидного артрита является гидроксихлорохин, относящийся к группе противомалярийных препаратов [6]. А вот лефлуномид, который подавляет синтез пиримидина, категорически нельзя использовать на этапе зачатия и беременности. Данные о безопасности использования этого препарата ограничены, в связи с чем женщинам рекомендуется прекратить прием лефлуномида за два года до зачатия [17].
Азатиоприн и циклоспорин относятся к второй линии препаратов лечения РА, но сведений недостаточно для использования их при беременности. В основном имеющиеся данные об их эффектах на гестацию поступают от пациентов, перенесших трансплантацию. Существует вероятность ограничения роста плода и недоношенности беременности, но трудно определить, связаны ли риски со статусом трансплантата или лекарствами. Однако циклоспорин, в отличие от азатиоприна, принято считать безопасным при беременности, возможно это связано с так называемыми данными реальной клинической практики [18].
Исследования показали, что при приеме биологических препаратов – этанерцепта, инфликсимаба, адалимумаба, цертолизумаба пегола и голимумаба – практически не наблюдается увеличения неблагоприятных исходов беременности у младенцев (например, аномалии развития плода), матери которых забеременели во время приема ингибиторов фактора некроза опухоли [19].
При этом важно помнить, что все препараты имеют разную химическую структур, поэтому влияние их неравнозначное. Терапия ими считается безопасной для женщин при попытке зачать ребенка и, как правило, до конца второго триместра. Однако их трансплацентарный переход различен. Так, цертолизумаб пегол не проникает через плаценту и поэтому считается безопасным для использования в течение всей беременности, если это клинически необходимо [10, 20], а вот этанерцепт и адалимумаб проникают через плаценту и могут повлиять на иммунную систему ребенка, если мать будет принимать их в третьем триместре [9, 21, 22]. Однако также считаются безопасными для использования во время беременности, если это явно необходимо [11].
У многих женщин с ревматоидным артритом в период ремиссии роды такие же, как у здоровой беременной женщины. Однако в период обострения возможны изменения в костной системе, что влияет на «подвижность» бедер, что может привести к неблагоприятному исходу. Также многие женщины с данной патологией обнаруживают, что ревматоидный артрит возвращается или обостряется через 2–3 месяца после родов (вероятно, это связано с гормональным избытком) [23–25].
В послеродовом периоде женщинам также необходима терапия ввиду возникновения частых эпизодов обострения ревматоидного артрита. Выбор поддерживающей терапии должен зависеть от особенностей влияния групп препаратов на состояние здоровья кормящей матери. Необходимо проанализировать факт передачи малых доз препаратов с молоком матери ребёнку и возможные последствия на его организм. Наиболее безопасными препаратами являются: глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол, они могут вводиться кормящим матерям при рождении ребёнка. Если необходима иммуносупрессивная терапия, обычно применятся аминохинолиновые препараты и сульфасалазин [16].
Максимальное содержание преднизолона в молоке наблюдалось через 2 ч после приема внутрь с быстрым его снижением. Поскольку дети получали менее 0,1 % от общей дозы преднизолона у матери, побочных реакций обычно не наблюдалось даже при высоких дозах препарата у матери. Нет четких данных об использовании дексаметазона и бетаметазона у кормящих матерей.
При кормлении в грудном молоке задерживается лишь небольшое количество нестероидных противовоспалительных препаратов, так как у данной группы препаратов короткий период полувыведения. Исключением является пироксикам, он не рекомендован к использованию в периоде кормления из-за длительного периода полувыведения. Однако большинство нестероидных противовоспалительных препаратов совместимы с лактацией. Чтобы уменьшить количество препаратов, следует принимать их во время или сразу после грудного вскармливания. Ибупрофен часто предпочитают из-за очень низких концентраций в молоке, короткого периода полураспада и разрешенного использования лекарств у детей в дозах, значительно превышающих содержание в грудном молоке [21, 26].
Некоторые препараты представляют опасность ввиду их способности к замедлению роста, угнетения механизмов работы иммунной системы и активации опухолевидной активности у детей. Врачи должны оповещать кормящих матерей о потенциальной опасности приёма метотриксата, циклоспорина, азатиоприна [1, 18, 27].
Таким образом, задача терапевта (ревматолога) и акушера-гинеколога осведомить планирующих семью мужчину и женщину, страдающих ревматоидным артритом, о разрешенных препаратах на различных этапах планирования беременности, возможных рисков и последствиях. Важно поддерживать позитивные отношения с беременной и ее семьей и продолжать наблюдать ее после рождения ребенка, ведь данный период также является значимым в жизни новорожденного и его родителей.
Библиографическая ссылка
Петров Ю.А., Палиева Н.В., Вафина А.Р. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2022. – № 1. – С. 46-50;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13344 (дата обращения: 26.04.2024).